FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : Oktober

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 FEFZI FARESTI 28 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3x1 3 HR Ya

CETIRIZINE 10MG TAB 1X1 3 HR Ya

10/1/2022
2 MARFUAH 60 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG T 3X1 3 HR Ya

10/3/2022
3 ABDUL MUNIR 53 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

10/4/2022
4 TRI ERNAWATI 34 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x2 cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

10/6/2022
JESIKA DIANA
5 16 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
PUTRI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

10/7/2022 AHMAD
6 SULTHAN AL 2 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2X1CTH 3 HR Ya
FAREZI CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/2 CTH 3 HR Ya

10/10/2022
7 ARTANI 53 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

10/11/2022
8 BAYI NYONYA RI 0 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/6 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/6 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1/6 3 HR Ya

10/12/2022
9 LAURA LUBIS 4 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/2 cth 3 HR Ya
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1x1/2 CTH 3 HR Ya

10/13/2022
10 PRITA AGUSTINA 9 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

10/14/2022
11 MASRIT 56 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

10/15/2022
12 ANI TRI ASTUTIK 51 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

10/17/2022 RAHMATARI
13 KRISNAMINATA 18 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x2cth 3 HR Ya
RORING LORATADINE 10MG TAB 1x1 3 HR Ya

10/18/2022
14 AL ZHEA SAMAIR 5 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1/2 3 HR Ya

10/19/2022
15 NEMO 62 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

10/20/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

10/20/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16 AISYAH NABILA Z 6 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1 cth 3 HR Ya
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1cth 3 HR Ya

10/21/2022 AURA
17 PRAMUDYA 11 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1 1/2 cth 3 HR Ya
PUTR CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1cth 3 HR Ya

10/22/2022
NANIK PUJI
18 50 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
LESTARI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

10/24/2022
NURULFATMA
19 19 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
WATI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

10/25/2022
ADAM ABBYAN
20 0 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/6 4 HR Ya
ELFATHAN
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/6 4 HR Ya

10/26/2022
FERY
21 35 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
SUHARTONO
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

10/27/2022
AHMAD FARIS
22 4 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x 3/4 cth 3 HR Ya
MAULANA
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1Xcth 3 HR Ya

10/28/2022
23 SRI LESTARI 35 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

10/29/2022
24 RAYGA KETRIA 6 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1/2 3 HR Ya

25

26

Total Item
57 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Sepanjang Bulan : OKTOBER

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 KIRANIA CARTIK 0 2 T ORALIT 3X100CC 3 HR Ya

ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1/2 10 HR Ya

10/11/2022
2 SITI AMINAH 51 2 T LOPERAMIDE 2MG TAB 1 TAB/DIARE 2 HR Ya
PARACETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

10/12/2022
3 FIKRI RAMANDIKO 22 2 T ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 2 HR Ya
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya

10/13/2022
4 ZIDAN MUHAMMA 1 3 T ORALIT 200 ML 3X200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120MG/5ML 3X1/2 3 HR Ya

10/15/2022
5 SUMIATUN 64 3 T ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 2 HR Ya
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG 3X1 3 HR Ya

10/18/2022
6 ABRIZAM ZAYN MA 2 3 T ORALIT 3x200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

10/20/2022
7 KHOLID ALAM SY 1 2 T ORALIT 3x200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

10/23/2022
8 MASRIYANI 36 3 T ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 2 HR Ya
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya

10/25/2022 MUHAMMAT
9 ALFIAN 9 2 T ORALIT 3x200CC 3 HR Ya
SAPUTRA ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 3 HR Ya

10/26/2022
IMEL FAUZIA
10 16 2 T LOPERAMIDE 2MG TAB 1 TAB/DIARE 2 HR Ya
NURSALISA
PARACETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

10/31/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

20

21

22

23

24

25

26

Rerata Item
Obat/
Total Item
Lembar 24 0
Obat
N= 26 Resep 1
Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : OKTOBER

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

10

11

12

13

14

15
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Total Item
0 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 0
Resep

Persentase
0.00
Injeksi

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP.199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Inj : Injeksi
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Sepanjang Bulan : oktober

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2022
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (satu)
Jumlah Dokter : 2 (Dua)
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Capaian
Antibiotik pada % Penggunaan
Antibiotik pada Kinerja POR
ISPA Non- Injeksi pada
No Diare Non-Spesifik
Pneumonia Myalgia
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b) (%)
(a)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 2.19 0.92 0.00 1.04 100.00

25.9615384615
100 100 100 100
Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :