FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : September

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) M. AFGAN
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 THREE 1 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya

CAHYONO CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya

9/1/2022
SHANUM NAJWA
2 6 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X1 cth 3 HR Ya
AZZAHRA
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya

9/2/2022
3 RAFASYA ACHMA 5 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya

9/3/2022
4 ADRY GRACCIO C 4 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X1 cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
MULTIVITAMIN SIRUP 3X1 cth 3 HR Ya

9/5/2022
5 MUHAMMAD ALZA 5 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 M 3X1 cth 3 HR Ya

9/6/2022
M SHOFIL
6 5 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X1 cth 3 HR Ya
MUBARROT
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 M 3X1 1/2 cth 3 HR Ya

9/7/2022
7 BUNIYEM 54 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
THIAMIN HCL 50 MG (VITAM 3X1 3 HR Ya

9/8/2022
8 RATNAWATI 38 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
9/9/2022
9 HOVIDA KHUSNUL 2 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya

9/10/2022
10 MOH REZA KHOTA 5 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/4 3 HR Ya

9/12/2022
11 NISWI REVI VERN 18 3 T PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya

9/13/2022
12 ADI SAPUTRA 30 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya

9/14/2022
13 ARISTA ZULFA RA 3 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/4 3 HR Ya

9/15/2022
14 RISTA NUR HIDA 21 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

9/16/2022
RISKIAN KAFKA
15 34 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
SETIAWAN
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
METAMIZOL 500 MG TABLE 3X1 3 HR Ya

9/17/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

9/17/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
NUR ANANSA
16 3 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
AINA
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
MULTIVITAMIN SIRUP 3X1 cth 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 M 3X1 cth 3 HR Ya
9/19/2022
17 MOHAMMAD DERE 10 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/2 3 HR Ya

9/20/2022
18 KARIYADI 78 3 T CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
VITAMIN B COMPLEX TABL 3X1 3 HR Ya

9/21/2022
19 MUHAMMAD REVIN 14 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/2 3 HR Ya

9/22/2022
20

9/23/2022
21

9/24/2022
22

8/26/2022
23

8/27/2022
24

8/29/2022
25

8/30/2022
26

8/31/2022

Total Item
56 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Sepanjang Bulan : September

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )
SYAFIYA AZKA
1 3 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
KHAIRUNNISA
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1 cth 3 HR Ya

9/1/2022
M.WILLAN
2 2 2 T ORALIT 200 ML 3X1/2 3 HR Ya
PRATAMA
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1 cth 3 HR Ya

9/2/2022
RASYA BUDI
3 1 3 T ORALIT 200 ML 3x1 3 HR Ya
KUSUMA
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1 cth 3 HR Ya

9/3/2022
ARSYLA
4 7 BLN 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ALQUINSHA
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL DROP 3X0,8 cc 3 HR Ya

9/5/2022
NGADIO BHANU
5 16 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
DANISWARA
LOPERAMID 2 MG TABLET 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/6/2022
6 AMEL ROSA REZK 20 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/7/2022 NADILA
7 SETYANANDA 33 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
HADY ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

9/8/2022
ANDHINI GYTA
8 1 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
CESARANI
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1 cth 3 HR Ya

9/9/2022
9 YASMINE ZAFARA 26 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

9/10/2022
10 SAMAN HUDI 33 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

9/12/2022
11 AISYA UFAIRAH 1 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X3/4 cth 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya

9/13/2022
12 ALESHA ZAHRA 6 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/14/2022
13 SRI TRI ASTUTIK 20 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

9/15/2022
14 AZRIEL RAFIF AL 18 BLN 3 T ORALIT 200 ML 2X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X3/4 cth 3 HR Ya

9/16/2022
15 EMI HASFIYAH 42 2 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya

9/17/2022
16 SULASTRI 44 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya
METAMIZOL 500 MG TABLE 3X1 3 HR Ya

9/19/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
17 M.SHOLEH 20 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
METAMIZOL 500 MG TABLE 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/20/2022
18

9/21/2022
19

9/22/2022
20

9/23/2022
21

9/24/2022
22

8/26/2022
23

8/27/2022
24

8/29/2022
25

8/30/2022
26

8/31/2022

Total Item
45 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : September

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

9/1/2022
2

9/2/2022
3

9/3/2022
4

9/5/2022
5

9/6/2022
6

9/7/2022
7

9/8/2022
8

9/9/2022
9

9/10/2022
10

9/12/2022
11

9/13/2022
12

9/14/2022
13

9/15/2022
14

9/16/2022
15

9/17/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16

9/19/2022
17

9/20/2022
18

9/21/2022
19

9/22/2022
20

9/23/2022
21

9/24/2022
22

8/26/2022
23

8/27/2022
24

8/29/2022
25

8/30/2022
26

8/31/2022

Total Item
0 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 0
Resep

Persentase
0.00
Injeksi

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Inj : Injeksi
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Sepanjang Bulan : September

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2022
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (satu)
Jumlah Dokter : 2 (Dua)
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Capaian
Antibiotik pada % Penggunaan
Antibiotik pada Kinerja POR
ISPA Non- Injeksi pada
No Diare Non-Spesifik
Pneumonia Myalgia
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b) (%)
(a)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 2.15 1.73 0.00 1.29 100.00

32.3717948718
100 100 100 100
Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :