FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : NOVEMBER

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 SAHI 67 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3x1 3 HR Ya

CETIRIZINE 10MG TAB 1X1 3 HR Ya

11/1/2022
2 HILDA MAHEERA 0 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/6 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/6 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG T 3X1/6 3 HR Ya

11/2/2022
3 PAINTEN 48 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

11/3/2022
HUMAIRA AZKAL
4 2 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/2 cth 3 HR Ya
'UYUN
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/2 CTH 3 HR Ya

11/4/2022
5 RAYGA KETRIA 6 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya

11/5/2022
WAYAN
6 55 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2X2CTH 3 HR Ya
WIRIASIH
LORATADINE 10MG TAB 1X1 3 HR Ya
VITAMIN B COMP 1X1 3 HR Ya

11/6/2022
AL GHAZALI
7 1 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/4 cth 3 HR Ya
BASALAMAH
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/4 CTH 3 HR Ya

11/7/2022
8 najwa khoirunisa 6 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1/2 3 HR Ya

11/8/2022
9 UMAR HASAN H. 77 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2X2CTH 3 HR Ya
LORATADINE 10MG TAB 1X1 3 HR Ya
VITAMIN B COMP 1X1 3 HR Ya

11/10/2022
10 ADIBA SHAKILA 6 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya

11/11/2022
11 ROBI CAHYADI 29 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

11/12/2022
BAGUS
12 21 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
SUHANDOKO
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

11/13/2022
13 SUCIATI WINASTH 54 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x2cth 3 HR Ya
LORATADINE 10MG TAB 1x1 3 HR Ya
VITAMIN B COMP 1X1 3 HR Ya

11/14/2022
MUHAMMAD
14 3 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/3 3 HR Ya
ZAINUL HASAN
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/3 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1/3 3 HR Ya

11/15/2022
15 HASYIM ASY'ARI 55 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

11/16/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

11/16/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
SYAKIRA AMALIA
16 3 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/2 cth 3 HR Ya
ALIFAH
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/2cth 3 HR Ya

11/17/2022
FI ILIYYIN PUTRI
17 0 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/4 cth 3 HR Ya
HILYA RAHAYU
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/4cth 3 HR Ya

11/18/2022
18 SUTIYONO 64 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

11/19/2022
19 ELSA MARIANITA 38 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

11/21/2022
DWI JANNATUL
20 31 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 4 HR Ya
RIZKI MAULIDYA
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 4 HR Ya

11/22/2022
21 WIWIN TRI LESTA 27 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

11/23/2022
22 AMNA ANNASYA 0 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x 1/4 cth 3 HR Ya
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X 1/4 cth 3 HR Ya

11/24/2022
23 SURAMIN 57 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

11/25/2022
24 DWI UTAMI ROSIT 24 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

11/26/2022
25 FANDY ADITYA B 18 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

11/28/2022
MOH.MARFEL
26 13 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
FIRDAUS
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

11/29/2022

Total Item
62 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Sepanjang Bulan : november

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )
MASRUF KUN
1 23 2 T LOPERAMIDE 2MG TAB 1 TAB/DIARE 2 HR Ya
NAFI'
PARACETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

11/1/2022
2 HILDA MAHEERA 0 2 T ORALIT 3X100CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1/2 10 HR Ya

11/2/2022
SRI
3 61 2 T ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 2 HR Ya
MEININGSASI
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya

11/4/2022
4 AGUS TRIWIYONO 55 2 T ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 2 HR Ya
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya

11/5/2022
5 ADHWA TSANIA FA 6 3 T ATTAPULGITE TABLET 1 TAB/DIARE 2 HR Ya
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya

11/6/2022
6 KARTINI 30 2 T ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 2 HR Ya
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya

11/8/2022
NANDA MEGA
7 3 2 T ORALIT 3x200CC 3 HR Ya
FEBBIYAN
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/9/2022 SHAQUEENA
8 GITA ASHEEQA 1 3 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
FAJRINA ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/10/2022
KIRANA JOY
9 1 2 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
HENDRATMO
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/11/2022
FANDI ARDANI
10 2 2 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
SAPUTRA
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/12/2022
11 NAYLA ALMAHIRA 0 2 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/13/2022
FAWWAZ AZIZI
12 1 2 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
ALKHOER
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/14/2022
AHMAD RIZAL
13 0 3 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
ABDULLAH
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya
PARACETAMOL SYR 120MG 3X1/4 CTH 3 HR Ya

11/19/2022
14 AIDAN NABIL SAF 2 2 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/21/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
15 MUHAMMAD YUSU 1 2 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/23/2022
VELISKA
16 17 2 T ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 2 HR Ya
ADISTIAWATI
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya

11/24/2022
16 FAIS BAIHAQI 0 2 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/25/2022
20 MOHAMAD HASAN 54 3 T ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 2 HR Ya
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

11/26/2022
21 ADAM ABBYAN EL 0 2 T ORALIT 3x100CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

11/29/2022
22 SUWARNI 49 3 T LOPERAMIDE 2MG TAB 1 TAB/DIARE 2 HR Ya
ORALIT 3X200CC 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

11/30/2022
23

24

25

26

Rerata Item
Obat/
Total Item
Lembar 45 0
Obat
N= 26 Resep 2
Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : OKTOBER

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

10

11

12

13

14

15
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Total Item
0 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 0
Resep

Persentase
0.00
Injeksi

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP.199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Inj : Injeksi
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Sepanjang Bulan : oktober

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2022
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (satu)
Jumlah Dokter : 2 (Dua)
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Capaian
Antibiotik pada % Penggunaan
Antibiotik pada Kinerja POR
ISPA Non- Injeksi pada
No Diare Non-Spesifik
Pneumonia Myalgia
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b) (%)
(a)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 2.38 1.73 0.00 1.37 100.00

34.2948717949
100 100 100 100
Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :