FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Puskesmas Bambu Bulan : Januari

Kabupaten/Kota : Mamuju Tahun : 2023
Propinsi : Sulawesi Barat

Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Monday, January 2, 2023 1 Ahmad Ramadhan 9 Tahun 5 Asetil Sistein 1x1 5
CTM 1x1 5
Dexametason 1x1 5
Paracetamol 3x1/2 5
B. Comp 1x1 5

Tuesday, January 3, 2023 2 Fitri 8 Tahun 4 Paracetamol 3x1/2 5

GG 3x1/2 5
Dexametason 3x1/2 5
CTM 2x1/2 5
Vitamin C 1x1 10

Wednesday, January 4, 2023 3 Muh. Fahrizal 22 Tahun 4 Astil Sistein 3x1 3

CTM Tablet 2x1 3
Paracetamol 3x1 2
Vitamin C 50 mg 3x1 3

Thursday, January 5, 2023 4 Andriana 26 Tahun 3 GG 3x1 3

Dexametason 3x1 3
Vitamin C 2x1 5

Friday, January 6, 2023 5 Al Fina 4 Tahun 10 Bulan 5 Paracetamol 3x1 3

GG 3x1 3
Dexametason 3x1 3
CTM 3x1 3
Vitamin C 3x1 3
 Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Saturday, January 7, 2023 6 Muh. Ashimul M 2 Tahun 11 Bulan 5 Paracetamol 3x1 3
GG 3x1 3
Dexametason 3x1 3
CTM 3x1 3
Vitamin C 3x1 3

Monday, January 9, 2023 7 Harni 33 Tahun 4 Asetil Sistein 2x1 5

CTM 2x1 5
Vitamin C 1x1 10
B.Comp 1x1 10

Tuesday, January 10, 2023 8 Andi Muh. Zidan 8 Tahun 3 GG 3x1/2 6

Dexametason 3x1/2 6
Vitamin C 1x1 10

Wednesday, January 11, 2023 9 Muh. Alfarisi 12 Tahun 4 Paracetamol 3x1 2

GG 3x1 3
CTM 2x1 5
Vitamin C 50 mg 3x1 3

Thursday, January 12, 2023 10 Nur Almira Auni 3 Bulan 4 0 GG 3x1 3

CTM 3x1 3
Paracetamol 3x1 3
B6 3x1 3

Friday, January 13, 2023 11 Anwar 49 Tahun 4 0 Paracetamol 3x1 3

Acetil Sistein 3x1 3
Dexametason 3x1 3
CTM 3x1 3

Saturday, January 14, 2023 12 Idris 35 Tahun 3 0 GG 3x1 3

Dexametason 3x1 3
 Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Vitamin C 2x1 5
 Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

48 0

total Item Obat

Rerata Item Obat/Lembar Resep
26 1.85
 Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
26 Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Persentase AB 0%
Keterangan

11

Puyer
Puyer
Puyer
Puyer
Puyer
Keterangan

11
Puyer
Puyer
Puyer
Puyer
Puyer

Puyer
Puyer
Puyer
Puyer
Keterangan

11
Keterangan

11
Keterangan

11
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Puskesmas Bambu Bulan : Januari

Kabupaten/Kota : Mamuju Tahun : 2023
Propinsi : Sulawesi Barat

Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Friday, December 30, 2022 1 Andi Muh. Zizan Noni 4 Bulan 2 Zinc Tablet 3x1 3 Puyer
Domperidon 3x1 3 Puyer

Monday, January 2, 2023 2 Kartika 15 Tahun 3 Paracetamol 2x1 5

Zinc Tablet 1x1 10
Oralit 1x1 10

Wednesday, January 4, 2023 3 Nur Amirah 7 Tahun 4 Domperidon 2x1/2 5

Loperamide 2x1 5
Paracetamol 3x1/2 5
B. Comp, 1x1 10

Thursday, January 5, 2023 4 Muh. Arsa Fathan 1 Tahun 4 Bulan 3 Zinc Tablet 1x1 10
Paracetamol 3x1 3 Puyer
Vitamin C 3x1 3 Puyer

Monday, January 9, 2023 5 Sarmila 22 Tahun 4 Zinc Tablet 1x1 10

Antasida 3x1 3
Na. Diclofenak 50 mg 2x1 5
Oralit 3x1 3

Monday, January 9, 2023 6 Risaldi 35 Tahun 4 Paracetamol 3x1 3

Domperidon 2x1 5
Loperamid 2x1 5
Zinc Tablet 1x1 10
B Comp 1x1 10

Thursday, January 12, 2023 7 Muh. Ramli R 53 Tahun 3 Loperamid 2x1 5

Ranitidin 2x1 5
Oralit 3x1 3
 Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

23 0

total Item Obat

Rerata Item Obat/Lembar Resep
7 3.29

Persentase AB 0%
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN DESEMBER TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Bambu

Kabupaten/Kota : Mamuju
Provinsi : Sulawesi Barat

% Penggunaan Antibiotik pada Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik pada
ISPA Atas dan Batuk-pilek ( common
Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-Spesifik Rata-rata
cold)
(Y1) (common cold) (Za) (Zb) (Z1)
(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
0% 0% 1.85 3.29 2.57

Petugas, Kepala Puskesmas Bambu,

SYARIFUDDIN, Amd. Far NUNING KURNIATI, Amd. Kep

NIP. 198807122015031004 NIP. 19821023 200312 2 004
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT
PASIEN RAWAT JALAN PUSKESMAS BAMBU
BULAN : …………….........................…..

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
SEDIAAN

INDIKASI
HARI/TANGGAL NO NAMA PASIEN DIAGNOSA PETUGAS

DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 FORM DOKUMENTASI KONSELING
Puskesmas :
Jenis Puskesmas :

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis dan :
cara pemakaian

Riwayat alergi :

Keluhan :

Pasien pernah datang : Ya / Tidak

konseling sebelumnya
Tindak Lanjut :

Pasien Petugas

.…... ….....
 CHECKLIST PIO FARMASI
INFORMASI YANG DIBERIKAN
NAMA DAN JUMLAH OBAT
JENIS SEDIAAN
INDIKASI
DOSIS
CARA & ATURAN PAKAI
PENYIMPANAN
EFEK SAMPING OBAT
INTERAKSI
KONTRAINDIKASI
STABILITAS

Paraf
Pasien Petugas
 Laporan Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Tahun 2022

Nama Puskesmas : Bambu

Jenis Puskesmas : Perawatan / Non Perawatan
Kabupaten/Kota : Mamuju
Provinsi : Sulawesi Barat
Laporan Bulan/Tahun : Desember /2022
Jumlah Apoteker :
ASN :1
Non ASN :0
Jumlah TTK/Perawat :
ASN :1
Non ASN :2

Jumlah Pengkajian & Pelayanan Resep Jumlah Pelayanan Informasi

NO. Jumlah Konseling
Obat
Rawat Jalan Rawat Inap
1 2 3 4 5

1 708 0 5 109

Mengetahui Bambu, 31 Desember 2022

Kepala Puskesmas Bambu Penanggung Jawab Farmasi

NUNING KURNIATI, Amd. Kep SYARIFUDDIN, Amd. Far

NIP. 19821023 200312 2 004 NIP. 198807122015031004
 FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Puskesmas :
Alamat :
Kabupaten :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

Informasi Obat
Informasi Pasien KTD/ESO
Pemberian
No Obat yang Nama Pelapor
Bentuk Riwayat KTD/ESO
Jenis Nama Obat No Bets digunakan Dosis / Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Pasien Umur Sediaan Cara Deskripsi Kesudahan yang pernah
Kelamin bersamaan Waktu Mula akhir Mula akhir
dialami

Bambu,
Apoteker
( )