Formulir Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
POLIN/PONKESDE : SRIGADING
BULAN/TAHUN : Maret 22
Jumlah Injeksi Vit B Nama Dosis Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16 1 Uswatun 27 2 tidak bc 3x1 3 ya
NATRIUM DICLOFENAC 3x1 3 ya
18 2 misnadi 60 2 ya Natrium diclofenac 3x1 3 ya

B Complex 3x1 3 ya
(N)TOTAL JUMLAH LEMBAR RESEP =2
Total 2 B= 0
Rerata
3
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 24 Maret 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti )
FORMULIR INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
POLINDES/PONKESDES : Srigading
Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
25 1 Rangga 5 4 Tidak Ambroxol 3X1/2 3 ya
AMOXCILIN 3X1/2 3 ya
SALBUTAMOL 2 Mg 3X1/2 3 ya
PARASETAMOL 3X1/2 3 ya
26 2 Markati 70 2 tidak Ambroxol 3X1 3 ya

SALBUTAMOL 2 Mg 3X1 3 ya
Ambroxol 3X1 3 ya
3 3 Mujammil 24 4 TIDAK Ambroxol 3X1/2 3 ya

CTM 3X1/2 3 ya
9 4 Azizul 3 4 tidak Ambroxol 3X1/3 3 ya

CTM 3X1/3 3 ya
10 5 Saniti 60 4 YA Ambroxol 3X1 3 ya

FORMULIR INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
POLIN/PONKESDES : Srigading

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
2(N)TOTAL JUMLAH LEMBAR RESEP = 0

Total A= 0 B= 0
Rerata
0
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 25 Maret 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti)
BULAN/TAHUN : APRIL 22

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29 1 HAYATI 32 2 tidak KALK 3x1 3 ya
2 2 SAMSUL 25 3 ya Natrium diclofenac 3x1 3 ya

B Complex 3x1 3 ya
PARASETAMOL 3X1 3 YA
11 3 RUSMINII 70 2 TIDAK Natrium diclofenac 3x1 3 ya

B Complex 3x1 3 ya
13 4 FAUZAN 60 2 TIDAK NATRIUM DICLOFENAC 3X1 3 YA

SIMVASTATIN 2X1 5 YA
15 5 RUMANI 70 2 TIDAK Natrium diclofenac 3x1 3 ya

B Complex 3x1 3 ya
21 6 MARZUKI 50 3 ya Natrium diclofenac 3x1 3 ya

B Complex 3x1 3 ya
PARASETAMOL 3X1 3 YA
(N)TOTAL JUMLAH LEMBAR RESEP = 6
Total 6 B= 0
Rerata
3
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 24 APRIL 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
28 1 LASIATI 60 3 Tidak Ambroxol 3X1/2 3 ya
29 2 Ratiah 50 4 tidak Ambroxol 3X1 3 ya

Parasetamol 3X1 3 ya
Natrium Diclofenac 3x1 3 ya
1 3 Gilang 14 bl 4 tidak SALBUTAMOL 2 Mg 3X1/3 3 ya

CTM 3X1/3 3 ya
Ambroxol 3X1/3 3 ya
6 4 Ramadhan 10 4 tidak SALBUTAMOL 2 Mg 3X1/2 3 ya

CTM 3X1/2 3 ya
Ambroxol 3X1/2 3 ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 1 noval 7 2 tidak Antasida 3x1/2 3 ya

Oralit 3x1 3 ya
18 2 Nadira 4 3 ya Domperidon 3x1/3 3 ya

cotrim 2x1/2 5 ya
Oralit 3x1 3 ya

Total A= 3 B= 5
Rerata
2.5
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 25 APRIL 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti)
BULAN/TAHUN : MEI 22

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17 1 FAUZAN 50 3 tidak Ibu profen 3x1 3 ya
Simvastatin 1x1 10 ya
Total 1 B= 0
Rerata
3
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 24 MEI 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20 1 Ikbal akil 3 3 Tidak Ambroxol 3X1/3 3 ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 1 Saiful 6 3 tidak Antasida 3x1/2 3 ya

Oralit sewaktu2 3 ya
Zinc 1x1 10 Ya

Total A= 1 B= 1
Rerata
1
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 25 MEI 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti)
BULAN/TAHUN : JUNI 22

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30 1 SAMIUN 70 2 tidak PARASETAMOL 3x1 3 ya
30 2 PONITI 60 2 TIDAK PARASETAMOL 3x1 3 ya

16 3 MUSTIKA 50 3 TIDAK PARASETAMOL 3x1 3 ya

SIMVASTATIN 3x1 3 ya
Total 3 B= 0
Rerata
3
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 24 JUNI 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30 1 ZULFIKAR 3 3 tidak Antasida 3x1/3 3 ya

Zinc 1x1 10 Ya
6 2 RANGGA 6 4 TIDAK Antasida 3x1/2 3 ya

Zinc 1x1 10 Ya
Parasetamol 3x1/2 3 ya

Total A= 2 B= 6
Rerata
3
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 25 JUNI 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30 1 amirul 10 3 Tidak Ambroxol 3X1/2 3 ya
30 2 yanti 68 3 tidak Ambroxol 3X1 3 ya

PARASETAMOL 3X1 3 ya
3 3 piatun 60 2 tidak SALBUTAMOL 2 Mg 3X1 3 ya

PARASETAMOL 3X1 3 ya
6 4 nabil 2 3 Tidak Ambroxol 3X1/3 3 ya

6 5 Tristan 1 3 Tidak Ambroxol 3X1/4 3 ya

BULAN/TAHUN : JULI 22

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 1 MARSUMI 70 2 tidak B.COMPLEX 3x1 3 ya
4 2 JUHAIRIYAH 40 2 TIDAK PARASETAMOL 3x1 3 ya

B.COMPLEX 3x1 3 ya
5 3 POINEM 70 2 TIDAK IBUPROFEN 3x1 3 ya

8 4 ARPATIN 40 3 TIDAK AMLODIPIN 5 MG 3x1 3 ya

METILPREDNISOLEN 3x1 3 ya
13 5 NGATEMA 60 2 TIDAK B.COMPLEX 3x1 3 ya

Total 5 B= 1
Rerata
3
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 24 JULI 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30 1 LUSI 23 2 tidak ATTAPULGIT 3X2 3 ya

12 2 GIBRAN 2 3 TIDAK Antasida 3x1/3 3 ya

Zinc 1x1 10 Ya
25 3 AFIFATUL 2 3 TIDAK Antasida 3x1/3 3 ya

Zinc 1x1 10 Ya

Total A=3 B= 1
Rerata
3
A/N
% AB
B/N x 100
Srigading, 25 JULI 22
BIDAN DI DESA,
( Naning Sriwanti)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 1 RAFI 4 BLN 3 Tidak DEMACOLIN SYR 3X1/2 3 ya
AMBROXOL 2X1/2 3 ya
11 2 GHOFAR 8 BLN 3 tidak DEMACOLIN SYR 3X1 3 ya

AMBROXOL 2X1/2 3 ya
13 3 SAFIRA 4 3 tidak SALBUTAMOL 2 Mg 3X1 3 ya

AMBROXOL 3X1/2 3 ya
DEMACOLIN SYR 3X1 3 ya
19 4 MUJAMMIL 25 3 Tidak Ambroxol 3X1 3 ya

CETIRIZINE 2X1 5 ya
25 5 UMAR KHATAB 76 3 Tidak CETIRIZINE 2X1 5 ya

AMLODIPINE 5 MG 2X1 5 ya

Formulir Indikator Peresepan Myalgia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Indikator Peresepan Myalgia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Jumlah Injeksi Vit B Nama Dosis Lama Sesuai

18 2 misnadi 60 2 ya Natrium diclofenac 3x1 3 ya

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

26 2 Markati 70 2 tidak Ambroxol 3X1 3 ya

3 3 Mujammil 24 4 TIDAK Ambroxol 3X1/2 3 ya

9 4 Azizul 3 4 tidak Ambroxol 3X1/3 3 ya

10 5 Saniti 60 4 YA Ambroxol 3X1 3 ya

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

2(N)TOTAL JUMLAH LEMBAR RESEP = 0

Jumlah Injeksi Vit B Nama Dosis Lama Sesuai

2 2 SAMSUL 25 3 ya Natrium diclofenac 3x1 3 ya

11 3 RUSMINII 70 2 TIDAK Natrium diclofenac 3x1 3 ya

13 4 FAUZAN 60 2 TIDAK NATRIUM DICLOFENAC 3X1 3 YA

15 5 RUMANI 70 2 TIDAK Natrium diclofenac 3x1 3 ya

21 6 MARZUKI 50 3 ya Natrium diclofenac 3x1 3 ya

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

29 2 Ratiah 50 4 tidak Ambroxol 3X1 3 ya

1 3 Gilang 14 bl 4 tidak SALBUTAMOL 2 Mg 3X1/3 3 ya

6 4 Ramadhan 10 4 tidak SALBUTAMOL 2 Mg 3X1/2 3 ya

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

8 1 noval 7 2 tidak Antasida 3x1/2 3 ya

18 2 Nadira 4 3 ya Domperidon 3x1/3 3 ya

2(N)TOTAL JUMLAH LEMBAR RESEP = 3

Jumlah Injeksi Vit B Nama Dosis Lama Sesuai

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

10 1 Saiful 6 3 tidak Antasida 3x1/2 3 ya

2(N)TOTAL JUMLAH LEMBAR RESEP = 1

Jumlah Injeksi Vit B Nama Dosis Lama Sesuai

30 2 PONITI 60 2 TIDAK PARASETAMOL 3x1 3 ya

16 3 MUSTIKA 50 3 TIDAK PARASETAMOL 3x1 3 ya

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

30 1 ZULFIKAR 3 3 tidak Antasida 3x1/3 3 ya

6 2 RANGGA 6 4 TIDAK Antasida 3x1/2 3 ya

2(N)TOTAL JUMLAH LEMBAR RESEP = 2

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

30 2 yanti 68 3 tidak Ambroxol 3X1 3 ya

3 3 piatun 60 2 tidak SALBUTAMOL 2 Mg 3X1 3 ya

6 4 nabil 2 3 Tidak Ambroxol 3X1/3 3 ya

6 5 Tristan 1 3 Tidak Ambroxol 3X1/4 3 ya

Jumlah Injeksi Vit B Nama Dosis Lama Sesuai

4 2 JUHAIRIYAH 40 2 TIDAK PARASETAMOL 3x1 3 ya

5 3 POINEM 70 2 TIDAK IBUPROFEN 3x1 3 ya

8 4 ARPATIN 40 3 TIDAK AMLODIPIN 5 MG 3x1 3 ya

13 5 NGATEMA 60 2 TIDAK B.COMPLEX 3x1 3 ya

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

30 1 LUSI 23 2 tidak ATTAPULGIT 3X2 3 ya

12 2 GIBRAN 2 3 TIDAK Antasida 3x1/3 3 ya

25 3 AFIFATUL 2 3 TIDAK Antasida 3x1/3 3 ya

2(N)TOTAL JUMLAH LEMBAR RESEP = 3

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

11 2 GHOFAR 8 BLN 3 tidak DEMACOLIN SYR 3X1 3 ya

13 3 SAFIRA 4 3 tidak SALBUTAMOL 2 Mg 3X1 3 ya

19 4 MUJAMMIL 25 3 Tidak Ambroxol 3X1 3 ya

25 5 UMAR KHATAB 76 3 Tidak CETIRIZINE 2X1 5 ya

Anda mungkin juga menyukai