BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi seluruh lapisan masyarakat agar terwujud derajat
kesehatan yang optimal. Kebijakan pembangunan kesehatan lebih diarahkan untuk
meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang tangguh dan berkualitas.
Keberhasilan pembangunan kesehatan mempunyai peranan penting dalam
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Visi Kementerian Kesehatan RI berupa ”Masyarakat Sehat yang Mandiri dan
Berkeadilan” perlu diwujudkan melalui misi dan strategi dengan mengimplementasikan
kegiatan pada kelompok sasaran. Salah satu upaya untuk mewujudkan visi dan misi
melalui strategi tersebut adalah melalui upaya kesehatan olahraga yang tertuang dalam
Undang-Undang RI nomor 36 tahun 2009 pasal 80 dan 81 yang menyatakan bahwa:
1. Upaya kesehatan olahraga ditujukan untuk meningkatkan kesehatan dan
kebugaran jasmani masyarakat.
2. Peningkatan derajat kesehatan dan kebugaran jasmani masyarakat merupakan
upaya dasar dalam meningkatkan prestasi belajar,prestasi kerja, dan prestasi
olahraga.
3. Upaya kesehatan olahraga dilaksanakan melalui aktivitas fisik,latihan fisik, dan
atau olahraga.
4. Upaya kesehatan olahraga lebih mengutamakan pendekatan preventif dan
promotif, tanpa mengabaikan pendekatan kuratif dan rehabilitatif.
5. Penyelenggaraan upaya kesehatan olahraga diselenggarakan oleh pemerintah,
pemerintah daerah, dan masyarakat.
Upaya Kesehatan Olahraga merupakan salah satu cara yang memanfaatkan
aktifitas fisik dan/ atau olahraga secara benar, baik, terukur dan teratur untuk
meningkatkan derajat kesehatan dan kebugaran jasmani masyarakat. Oleh karena itu
program kesehatan olahraga dan kebugaran jasmani dijadikan sebagai salah satu
program dari pokok program perilaku hidup sehat dan pemberdayaan masyarakat agar
kedepannya kualitas sumber daya manusia yang sehat dapat terwujud.

1.2 Tujuan Pedoman

1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan Upaya Kesehatan Olahraga di
Wilayah Kerja Puskesmas Kedundung
2. Tujuan Khusus
a) Terselenggaranya upaya pelayanan kesehatan olahraga yang optimal
b) Tersedianya sumber daya yang memadai di bidang kesehatan olahraga
1
c) Terwujudnya komitmen pemerintah dan masyarakat terhadap peningkatan upaya
kesehatan olahraga
d) Terjadinya koordinasi dengan berbagai institusi dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan olahraga

1.3 Ruang Lingkup

Penyelenggaraan, sumber daya kesehatan, koordinasi, jejaring kerja dan
kemitraan, peran serta masyarakat, pemantauan dan evaluasi, pencatatan dan
pelaporan program Upaya Kesehatan Olahraga
Ruang lingkup pelayanan yang diatur dalam pedoman ini meliputi:
1. Pelayanan di dalam gedung.
Adalah pelayanan kesehatan yang dilaksanakan didalam gedung Puskesmas
yang meliputi penyuluhan individu, pemeriksaan
2. Pelayanan diluar gedung.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar gedung Puskesmas yang meliputi
Pendataan, Pembinaan dan pemeriksaan

1.4 Sasaran
1. Seluruh lapisan masyarakat mulai dari balita, usia sekolah, usia produktif, usia
lanjut dan kelompok atlet, calon jemaah haji, ibu hamil, tenaga kerja, pasca
penyakit tertentu dan penyandang cacat
2. Semua tenaga kesehatan olahraga yang berperan dalam upaya kesehatan
olahraga seperti dokter spesialis olahraga, dokter puskesmas, tenaga medis dan
paramedis puskesmas terlatih dibidang kesehatan
3. Lintas Sektor lainnya

1.5 Batasan Operasional

Program Kesehatan olah raga merangkum kegiatan
1. Pengukuran Kebugaran dan Latihan fisik Calon Jamaah haji Indonesia . Ibadah
haji memerlukan kondisi fisik yang prima untuk melaksanakan seluruh rangkaian
ibadah dengan khusuk tanpa gangguan fisik yang berarti. Kondisi fisik yang
prima dapat diperoleh melalui latihan fisik yang terprogram (baik, benar, terukur
dan teratur) yang dilakukan sesuai kemampuan fisik calon jemaah haji untuk
meningkatkan kebugaran jasmaninya.
2. Aktifitas fisik dan olahrahraga serta pengukuran kebugaran jasmani pekerja.
Dalam menentukan tingkat kebugaran dan jenis aktifitas fisik yang dianjurkan
berdasarkan tingkat kebugarannya ditentukan melalui Kartu Menuju Bugar
(KMB). Sedangkan jenis aktifitas fisik dan olahraga yang dianjurkan tiap individu
berbeda-beda menurut tingkat kebugarannya. Dengan tingkat kebugaran yang
optimal diharapkan pekerja mampu sehat sehingga produktif dalam bekerja.

2
 3. Aktifitas fisik dan olahrahraga serta pengukuran pengukuran kebugaran jasmani
anak sekolah. Olahraga meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan anak,
antara lain dengan munculnya rasa percaya diri, sifat kerjasama, mengetahui
kemampuan diri sendiri, menghargai kemampuan orang lain dan mengetahui
aturan permainan yang dapat menambah kedisplinan. Hal tersebut sesuai
dengan manfaat kebugaran jasmani sangat bermacam-macam, alah satunya
ialah kebugaran jasmani bagi belajardan mahasiswa dapat mempertinggi
kemauan dan kemampuan belajar.

1.6 Landasan Hukum

1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 16 Tahun 2007 Tentang
Penyelenggaraan Keolahragaan.
2. Undang-Undang RI nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 127/MENKES/SK/11/2004, tentang
Organisasi dan Tata Kerja Balai Kesehatan Olahraga Masyarakat Bandung
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI, nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang
Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/
Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor HK.02.02/MENKES/52/2015 tentang
Rencana Strategis Kemenkes RI tahun 2015-2019.

3
 BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

2.1 DATA UMUM

1. DATA WILAYAH
a. Letak
Puskesmas Kedundung terletak di Jl. By Pass Kota Mojokerto, yang termasuk
dalam wilayah Kecamatan Magersari. Merupakan Puskesmas Perawatan.
b. Batas wilayah Puskesmas Kedundung
Utara : Kelurahan Wates, Kecamatan Magersari
Selatan : Kecamatan Puri, Kecamatan MojoAnyar Kab. Mojokerto
Timur : Kecamatan MojoAnyar, Kabupaten Mojokerto
Barat : Kelurahan Kranggan Kecamatan Prajurit Kulon

Secara umum wilayah kerja Puskesmas Kedundung meliputi 3 Kelurahan ,16

lingkungan , 35 RW , 140 RT.
Tabel 2.1 Kelurahan Wilayah Kerja Puskesmas Kedundung
Kelurahan Jml Jml Jml
Lingkunga RW RT
n
Kedundung 6 15 69
Meri 4 11 41
Gunung 6 8 30
Gedangan

Terletak di ketinggian rata Tahun rata ± 22 m diatas permukaan laut

2. PENDIDIKAN
Jumlah Sekolah yang ada :

Tabel 2.2 Sekolah Diwilayah Kerja Puskesmas Kedundung

NO JENIS SEKOLAH ∑ SEKOLAH
1. TK/ PAUD 32
2. SD/ MI 12
3. SLTP/ MTs 4
4. SMU/ SMK/ MA 1
5. SLB 0
6. AKADEMI 0
7. PERGURUAN 0
TINGGI
8. PONPES 1

4
 TOTAL 50

3. SOSIAL EKONOMI
a. Mayoritas penduduk berdasarkan mata pencaharian yaitu PNS dan wiraswasta
b. Mayoritas penduduk beragama Islam
c. Mayoritas tingkat pendidikan penduduk yaitu SMA sederajad

2.2 DATA KHUSUS

1. FASILITAS KESEHATAN
Puskesmas Kedundung merupakan Puskesmas Induk yang mempunyai 2
Puskesmas Pembantu ( Pustu ) yaitu :
a. Pustu Meri
b. Pustu Gunung Gedangan

2. SARANA KESEHATAN
a. Rumah Sakit : 1 buah
b. RS Pemerintah : 0 buah
c. RS Swasta : 1 buah
d. Rumah Bersalin : 0 buah
e. BP Swasta : 0 buah
f. Praktek Dokter Swasta : 2 buah
g. Praktek Bidan Swasta : 7 buah

3. PERAN SERTA MASYARAKAT

Tabel 2.3 Peran Serta Masyarakat

NO. JENIS SARANA KESEHATAN JUMLAH
1. Posyandu Balita 32
2. Posyandu lansia 8
3. Posbindu 1
4. Poskesdes 3
5. Paguyuban TB 1
6. Taman pemulihan Gizi 3
7. Pos UKK 1

5
 BAB III
VISI, MISI, TATA NILAI DAN MOTTO PUSKESMAS

3.1 VISI

Menjadi Puskesmas Perawatan yang unggul dalam penanganan dan pelayanan

kesehatan secara berkesinambungan dan terus menerus di Kota Mojokerto

3.2 MISI

1. Menyelenggarakan kesehatan dasar yang bermutu

2. Meningkatkan profesonalisme Sumber Daya Manusia
3. Melengkapi sarana dan prasana yang bermutu dan sesuai kebutuhan pelanggan
4. Menciptakan suasana kerja yang aman dan nyaman
5. Mendorong kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan
6. Mengembangkan puskesmas Kedundung sebagai puskesmas pendidikan

3.3 MOTTO
Kepuasan Anda, Komitmen Kami

3.4 TATA NILAI

1. Kejujuran
2. Profesionalisme
3. Keterbukaan
4. Ramah dan santun

6

KOORDINATOR TIM MUTU
Penanggungjawab UKM Esensial dan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan Promosi
UKS
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM
Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA TATA USAHA
KEUANGAN Kepegawaian dan Sistem Informasi Rumah
Umum Puskesmas / Tangga
S I K / SP2TP
Penanggungjawab UKM Penanggungjawab Upaya Kesehatan Penanggungjawab Jaringan
Pengembangan Perorangan ( UKP ), Kefarmasian dan Pelayanan Puskesmas dan Jaringan
Laboratorium Fasilitas Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Pemeriksaan Umum Puskesmas Keliling
Pelayanan Kesehatan gigi masyarakat Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKP Pustu Meri
Pelayanan Kesehatan tradisional PelayananKesehatan Gigi dan mulut Pustu Gunung Gedangan
komplementer PelayananGawat Darurat /UGD Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Olahraga Pelayanangizi yang bersifat
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Persalinan
Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan KesehatanKerja Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan KesehatanKRR Pelayanan Laboratorium
7
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA PROGRAM KESEHATAN OLAH RAGA

KEPALA
PUSKESMAS

Penanggungjawab UKM
Pengembangan

Pelaksana Program Kesehatan

Olahraga

8
 BAB VI
URAIAN JABATAN

6.1 Tugas Pokok

Melakukan pendataan, Pembinaan dan pemeriksaan di Kelompok yang
ada di Masyarakat

6.7 Fungsi
Sebagai penanggung jawab dalam upaya meningkatkan dan
menyelenggarakan Kegiatan kesehatan Olahraga di masyarakat di wilayah kerja
UPT Puskesmas Kedundung

6.3 Kegiatan pokok

a. Melakukan pendataan Kelompok Olahraga yang ada di masyarakat
b. Melakukan pembinaan Kesehatan Olah raga pada kelompok olah raga
c. Melakukan test kebugaran pada sasaran calon jamaah haji
d. Melakukan test kebugaran pada anak sekolah kelas 4,5,6, siswa sekolah tingkat
SMP dan SMK
e. Melakukan Pemeriksaan dan Pelayanan kesehatan pada event olah raga
f. Melaksanakan kegiatan Pelaporan Bulanan, Tahunan dan laporan Kegiatan

6.4 Kegiatan lain

a. Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan pelayanan dan perencanaan
program
b. Mengikuti pertemuan rutin yang diadakan oleh Puskesmas
c. Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik secara
Internal maupun eksternal

6.5 Kewenangan
Melaksanakan seluruh Rangkaian Kegiatan Kesehatan Olah raga sesuai dengan
uraian Jabatan mulai dari perencanaan hingga Evaluasi

9
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsinya masing masing unit kerja/
program dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), para pengelola yang ada di
dalam unit kerja itu tidak mungkin lepas melakukan hubungan kerja, baik didalam unit
kerja maupun dengan pihak luar. Khusus untuk program Kesehatan Olahraga, bentuk
tata hubungan kerja yang harus dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Melakukan konsultasi dengan Koordinator UKM dan Kepala Puskesmas sebagai
penanggungjawab seluruh kegiatan dalam lingkup UPT Puskesmas Kedundung
2. Melakukan koordinasi antar sesama penanggung jawab program
3. Melakukan kerjasama dengan lintas sector di luar UPT Puskesmas Kedundung

KEGIATA INTEGRASI INTERVENSI Yankes

N komprehen
sif
Test Program Sosialisasi Kegiatan Kuratif,
Kebugaran  Matra Kebugaran pada sasaran promotif,
 UKS Anak Sekolah/CHJ dan preventif

 Promkes Masyarakat

10
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL

KOMPETEN
SI JUMLAH
JENIS KOMPETENSI
NO TAMBAHAN TENAGA
KETENAGAAN (IJAZAH)
(PELATIHAN
)
2 Pelaksana S1/D3 Pelatihan 1
Program penyelengga
Kesehatan Olah raan
raga program
Upaya
Kesehatan
Olah raga di
Puskesmas

11
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

Pengembangan pengetahuan Penanggung jawab serta pelaksana

program Kesehatan Olahraga, termasuk orientasi bagi karyawan baru,
merupakan salah satu upaya penting dalam meningkatkan pemahaman
terhadap penyelenggaraan program

WAKTU MATERI PENANGGUNG PESERTA

JAWAB
Orientasi  Pengenalan keanggotaan Pelaksana Program Pelaksana
Pelaksana  Visi, Misi, Tata nilai dan Kesehatan Olahraga Program
Program tujuan Program yang lama Kesehatan
Kesehatan Kesehatan Olahraga Olahraga
Olahraga  Kebijakan dan Pedoman yang baru
Program Kesehatan
Olahraga
Orientasi  Pengenalan keanggotaan Pelaksana Jawab Karyawan
Karyawan  Visi, Misi, Tata nilai dan Program Kesehatan Baru
Baru tujuan Program Olahraga
Kesehatan Olahraga
 Kebijakan dan Pedoman
Program Kesehatan
Olahraga

12
 BAB X
PERTEMUAN/ RAPAT

10.1 RAPAT RUTIN

a. Rapat pra Minilokakarya
Waktu : Hari Selasa Minggu pertama
Jam : 13.00
Tempat : Aula PKM Kedundung
Peserta : Semua Penanggung jawab dan Pelaksana Program UKM
Materi : Evaluasi dan pencapaian kegiatan bulan lalu, perencanaan kegiatan
bulan berikutnya

b. Rapat Minilokakarya
Waktu : Sebelum tanggal 12 setiap bulannya
Jam : 13.00
Tempat : Aula PKM Kedundung
Peserta : Semua staff Puskesmas Kedundung
Materi : Hasil rapat pra minilokakarya

10.2 RAPAT LINTAS SEKTOR

Terkait sosialisasi dan Koordinasi pelaksanaan Kegiatan

10.3 PERTEMUAN INSIDENTIL

Diselenggarakan sewaktu waktu bila ada masalah atau sesuatu yang
perlu dibahas segera

10.4 MELALUI GRUP WA

13
 BAB XI
PELAPORAN

11.1 JENIS LAPORAN

1. Laporan Bulanan
Laporan Bulanan Program Kesehatan Olahraga

2. Laporan semesteran
PKP

3. Laporan Tahunan
Laporan tahunan Program Kesehatan Olahraga

4. Laporan Kegiatan

11.2 ALUR PELAPORAN

1. Pelaporan dilakukan oleh masing masing pelaksana kepada Penanggung Jawab
Indera tentang capaian indicator kinerja , pelaksanaan kegiatan bulan lalu, serta
laporan laporan lainnya
2. Penanggung jawab Indera selanjutnya memberikan laporan pertanggung
jawaban kepada koordinator UKM pada rapat pra minilokakarya
3. Koordinator UKM selanjutnya memberikan laporan pertanggung jawaban
kepada Kepala Puskesmas pada rapat mini lokakarya bulanan
4. Laporan tersebut selanjutnya dikirim ke Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

14
 LAMPIRAN

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Bulan Pelaporan :

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Mojokerto, 30 Desember 2017

Kepala UPT. Puskesmas Kedundung Pengelola Program Kesehatan Olahraga

(..............................................) (..............................................)

15
 HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
INSTITUSI / KELOMPOK 0
Keperluan #####
Tanggal Pelaksanaan 00 Januari 1900

HASIL PENGUKURAN STATUS GIZI HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

Pelaksana KLASIFIKASI KODE L P JUMLAH % KLASIFIKASI KODE L P JUMLAH %
Kepala…. SANGAT KURUS SK 0 0 0 #DIV/0! KURANG SEKALI KS 0 0 0 #DIV/0!
KURUS K 0 0 0 #DIV/0! KURANG K 0 0 0 #DIV/0!
NORMAL N 0 0 0 #DIV/0! CUKUP C 0 0 0 #DIV/0!
GEMUK G 0 0 0 #DIV/0! BAIK B 0 0 0 #DIV/0!
OBESITAS OB 0 0 0 #DIV/0! BAIK SEKALI BS 0 0 0 #DIV/0!
Nama GAGAL GGL 0 0 0 #DIV/0! GAGAL GGL 0 0 0 #DIV/0!
NIP. JUMLAH 0 0 0 JUMLAH 0 0 0

Rockport
0 0 Jalan 6 Menit 00-Jan-00 by PPKO Kota Malang Email : ppkokotamalang@yahoo.co.id

Jenis Status Gizi Pengukuran Kebugaran Jasmani Program Latihan Fisik

Tanggal Umur
No Nama NIP (SILAHKAN DIGANTI) INSTANSI (SILAHKAN DIGANTI) Kel Waktu /
Pengukuran Frekwensi Denyut Nadi Lama Inti
TB BB IMT Kriteria Metode Jarak V O2 Max Hasil
Latihan Latihan Latihan Fisik
Tipe Latihan Fisik
Thn Bulan (L/P) Tempuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
2 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
3 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
4 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
5 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
6 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
7 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
8 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
9 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
10 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
11 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
12 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
13 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
14 00-Jan-00 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0

16
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Upaya Target Total Target Sub Variabel Jumlah
Satuan Pencapaian Rencana Tindak
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Sasaran Sasaran (terhadap Variabel dan Analisa Hambatan
sasaran (S) (P) Riil Lanjut
an (T) dalam % (ToS) (Tx S) target Total nilai
sasaran ) Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.4.Pelayanan Kesehatan 74.60
1.Kelompok /klub olahraga Kelompok
30% 33 10 22 66.7 100
yang dibina Olah Raga
2.Pengukuran Kebugaran
60% CJH 26 16 23 88.5 100
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
25% Siswa 2570 643 153 6.0 23.81
jasmani pada anak sekolah

17
18
 PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN
INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS KEDUNDUNG TAHUN 2018

BULAN :
BULAN

Target Sasaran (Tx S) % Cakupan

Upaya Target PKP Target SPM Total Sub Variabel

Satuan Pencapaian Sub Variabel
No Kesehata Kegiatan Tahun 2018 Tahun 2018 Sasaran TARGET (terhadap Analisa Hambatan RTL
sasaran (S) PKP (P) Riil (terhadap
target
n (T) dalam % (T) dalam % (ToS) BULAN target PKP )
bulanan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub olahraga Kelompok
35%
yang dibina Olah Raga
2.Pengukuran Kebugaran
CJH 70%
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
Siswa 30%
jasmani pada anak sekolah

KET:

7. Diisi total sasaran dalam setahun 14. Di isi Tercapai/ Tidak tercapai

8. Diisi target total sasaran x Target PKP (Kolom 8= Kolom 7 x Kolom 5) 15. Diisi Hambatan yang dihadapi bila pencapai tidak mencapai target

9. Diisi Target PKP untuk bulan berjalan (Kolom 9 = Kolom 8/12 x Bulan 1, 2, dst) 16. Diisi Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan dalam menyelesaikan hambatan

10. Diisi Pencapaian kumulatif samapi bulan berjalan

11. Kolom 10/ kolom 7 x 100%

12. Kolom 10/ kolom 8 x 100%

13. Kolom 10/ kolom 9 x 100%

19
FORMAT LAPORAN TAHUNAN

20