Pedoman KIA REVISI 2-12-2018

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Puskesmas sebagai organisasi kesehatan fungsional yang merupakan
pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta
masyarakat dan memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu
kepada masyarakat. Melalui program dan kegiatannya, puskesmas berperan
serta mewujudkan keberhasilan pembangunan kesehatan Indonesia,
khususnya di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.
Program KIA termasuk satu dari enam program pokok (basic six)
Puskesmas yang bertujuan untuk memantapkan dan meningkatkan mutu
pelayanan KIA secara efektif dan efisien. Program ini bertanggung jawab
dalam kegiatan pelayanan sebagai berikut: pelayanan ibu hamil, ibu bersalin,
ibu nifas, ibu dengan komplikasi kebidanan, keluarga berencana, neonatus,
bayi baru lahir dengan komplikasi, bayi, dan balita. Keberhasilan program KIA
menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
menjadi salah satu prioritas utama pembangunan kesehatan di Indonesia.
Masih tingginya angka kematian ibu, angka kematian bayi dan
prevalensi gizi kurang pada balita menjadi masalah di wilayah kerja
Puskesmas Batu, yang tidak dapat ditangani sendiri oleh sector kesehatan,
melainkan perlu ditangani bersama dengan sektor di luar kesehatan dan
masyarakat.
Pelayanan kesehatan ibu dan anak diatur dalam Undang Tahun undang
No.36 Tahun 2009 Tentang kesehatan dimana disebutkan pada pasal 126 (1)
Upaya kesehatan ibu harus ditujukan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga
mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi
angka kematian ibu. (2) Upaya kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. (3)
Pemerintah menjamin ketersediaan tenaga, fasilitas, alat dan obat dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan ibu secara aman, bermutu, dan
terjangkau. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan kesehatan ibu
diatur dengan Peraturan Pemerintah. Dan pada pasal131 bahwa (1) Upaya
pemeliharaan kesehatan bayi dan anak harus ditujukan untuk
mempersiapkan generasi yang akan datang yang sehat, cerdas, dan
berkualitas serta untuk menurunkan angka kematian bayi dan anak. (2)
Upaya pemeliharaan kesehatan anak dilakukan sejak anak masih dalam
kandungan, dilahirkan, setelah dilahirkan, dan sampai berusia 18 (delapan
1
belas) tahun. (3) Upaya pemeliharaan kesehatan bayi dan anak sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menjadi tanggung jawab dan kewajiban
bersama bagi orang tua, keluarga, masyarakat, dan Pemerintah, dan
pemerintah daerah.
Sedangkan pelayanan keluarga berencana diatur dalam undang Tahun

undang No.10 Tahun 1992 pada pasal 16: (1)Untuk mewujudkan
pembangunan keluarga sejahtera, Pemerintah menetapkan kebijaksanaan
upaya penyelenggaraan keluarga berencana. (2)Kebijaksanaan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan upaya peningkatan keterpaduan
dan peran serta masyarakat, pembinaan keluarga dan pengaturan kelahiran
dengan memperhatikan nilai Tahun nilai agama, keserasian, keselarasan, dan
keseimbangan antara jumlah penduduk dengan daya dukung dan daya
tampung lingkungan, kondisi perkembangan sosial ekonomi dan sosial budaya
serta tata nilai yang hidup dalam masyarakat. (3)Kebijaksanaan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) berhubungan dengan penetapan mengenai jumlah
ideal anak, jarak kelahiran anak, usia ideal perkawinan, dan usia ideal intuk
melahirkan. (4)Penetapan kebijaksanaan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3) ditetapkan dari waktu ke waktu berdasarkan ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2).
Keberhasilan program KIA dan KB tidak dapat dicapai tanpa peran serta
lintas program, lintas sektor serta pemberdayaan masyarakat yang efektif
untuk meningkatkan wawasan dan kesadaran massyarakat tentang
pentingnya kesehatan ibu dan anak untuk meningkatkan derajat kesehatan
serta kesejahteraan masyarakat.
1.2 Tujuan Pedoman

1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan penyusunan pedoman pelayanan UKM Program KIA Tahun 2021
adalah untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Diharapkan pedoman
ini dapat menjadi pedoman dalam praktik pelayanan program KIA Tahun 2021
di UPT Puskesmas Batu yang sesuai standart pelayanan.
1.2.2 Tujuan Khusus

1. Terlaksanaya penilaian tehadap kinerja pelayanan KIA
2. Terlaksanya perbaikan program berkelanjutan
3. Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan KIA
1.3 Ruang Lingkup

2
Penetapan penyelenggaraan, sumber daya kesehatan, koordinasi,
jejaring kerja dan kemitraan, pemantauan dan evaluasi, pencatatan dan
pelaporan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1.4 Sasaran
Pedoman penyelenggaraan Program Upaya Kesehatan Ibu dan Anak. Di
UPT Puskesmas Batu, disusun untuk digunakan oleh pengambil kebijakan di
Puskesmas untuk di terapkan dan dipedomani oleh seluruh tenaga kesehatan
yang bekerja di puskesmas
1.5 Batasan Operasional

1. Upaya pelayanan kesehatan ibu adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan kesehatan wanita yang berkaitan dengan fungsi
keibuannya untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi tingginya,
dan akselerasi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI), yang dimulai sejak
periode usia subur, kehamilan,persalinan,nifas dan meneteki.
2. Upaya pelayanan kesehatan anak adalah upaya pemerintah dalam
rangka meningkatkan kesehatan anak untuk mencapai derajat
kesehatan yang setinggi Tahun tingginya,memiliki kebugaran jasmani,
kecerdasan intelektual, emosional dan spiritual melalui upaya
pemenuhan, peningkatan dan perlindunngan hak anak, mulai dari
terwujudnya bayi lahir sehat dengan lahir normal, mempertahankan
hidup, tumbuh dan berkembang secara optimal sejak usia dini, usia
sekolah, masa pubertas ampai usia dewasa
1.6 Landasan Hukum
a. Undang –undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang – undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
c. Peraturan Menteri Kesehatan no. 003 Tahun 2016 tentang aborsi

d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 25 Tahun 2015 tentang
laboratorium ibu hamil, bersalin, nifas di fasyankes
e. Peraturan Menteri Kesehatan No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Kehamilan
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.51 Tahun 2013 tentang Pencegahan
Penularan HIV Ibu ke Anak
g. Peraturan Menteri Kesehatan No.59 Tahun 2013 tentang Laboratorium
Ibu Hamil, Bersalin dan Nifas
h. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
i. Buku Tahun Saku Tahun Pelayanan Tahun Kesehatan Tahun Ibu
3
j. PP No. 61 Th 2014 tentang Kesehatan Reproduksi
k. Peraturan Menteri Kesehatan No.78 Tahun 2014 tentang Skrinning
Hipotiroid Kongenital
l. Peraturan Menteri Kesehatan No.66 Tahun 2014 tentang Pemantauan
Tumbuh Kembang Anak
m. Peraturan Menteri Kesehatan No.53 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial
n. Peraturan Menteri Kesehatan No.25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak
o. Peraturan Menteri Kesehatan No.68 Tahun 2013 tentang Kewajiban
Memberikan Informasi Kekerasan Terhadap Anak
p. Peraturan Menteri Kesehatan No.70 Tahun 2013 tentang Manajemen
Terpadu Balita Sakit Berbasis Masyarakat
BAB II
4
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
2.1 DATA WILAYAH

2.1.1 Letak :
Puskesmas Batu terletak di Jl. Samadi 71 Kota Batu, yang termasuk
dalam wilayah Kecamatan Batu. Merupakan Puskesmas Perawatan.
2.1.2 Batas wilayah Puskesmas Batu :

Utara : Kelurahan Wates, Kecamatan Magersari
Selatan: Kecamatan Puri ,Kecamatan Mojo Anyar Kab. Mojokerto
Timur : Kelurahan Kranggan ,Kecamatan Prajurit Kulon
Barat : Kecamatan Mojo Anyar, Kabupaten Mojokerto
Secara umum wilayah kerja Puskesmas Batu meliputi 2 Kelurahan
dan 3 Desa, 35 RW , 140 RT.
Kelurahan/ Jml Jml Jml
Desa Lingkunga RW RT
n
Oro-oro Ombo 6 16 69
Ngaglik 4 11 41
Pesanggrahan 6 8 30
Songgokerto
Sumberejo
Terletak di ketinggian rata Tahun rata ± 22 m diatas permukaan laut
2.2 PENDIDIKAN
Jumlah Sekolah yang ada :
NO JENIS SEKOLAH ∑ SEKOLAH
1. TK/ PAUD 32
2. SD/ MI 12
3. SLTP/ MTs 4
4. SMU/ SMK/ MA 1
5. SLB 0
6. AKADEMI 0
7. PERGURUAN 0
5
TINGGI
8. PONPES 1
TOTAL 50
2.3 SOSIAL EKONOMI

1. Mayoritas penduduk berdasarkan mata pencaharian yaitu PNS dan
wiraswasta
2. Mayoritas penduduk beragama Islam
3. Mayoritas tingkat pendidikan penduduk yaitu SMA sederajad
2.4 DATA KHUSUS

2.4.1 FASILITAS KESEHATAN
Puskesmas Batu merupakan Puskesmas Induk yang mempunyai 2
Polindes yaitu :
1. Polindes Oro-oro Ombo
2. Polindes Sumberejo
2.4.2 SARANA KESEHATAN

1. Rumah Sakit : 3 buah
2. RS Pemerintah : 1 buah
3. RS Swasta : 2 buah
4. Rumah Bersalin : 1 buah
5. BP Swasta : 1 buah
6. Praktek Dokter Swasta : 4 buah
7. Praktek Bidan Swasta : 7 buah
2.4.3 PERAN SERTA MASYARAKAT
NO. JENIS SARANA KESEHATAN JUMLAH
1. Posyandu Balita 48
2. Posyandu lansia
3. Posbindu 5
6. Taman Posyandu
7. Pos UKK 1
6
8. Poskestren
9.
BAB III
7
VISI, MISI, TATA NILAI DAN MOTTO PUSKESMAS
3.1 VISI
Visi Puskesmas Batu mengacu kepada Visi Pemerintah Kota Batu
dimana Puskesmas merupakan unit pelayan teknis pemerintah daerah
yang harus mendukung tercapainya visi Pemerintah Kota Batu, yakni
menjadikan “Desa Berdaya, Kota Berjaya”.
3.2 MISI
1. Menyelenggarakan kesehatan dasar yang bermutu
2. Meningkatkan profesonalisme Sumber Daya Manusia
3. Melengkapi sarana dan prasana yang bermutu dan sesuai kebutuhan
pelanggan
4. Menciptakan suasana kerja yang aman dan nyaman
5. Mendorong kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan
6. Mengembangkan puskesmas Batu sebagai puskesmas pendidikan
3.2 MOTTO
Kepuasan Anda, Komitmen Kami
3.3 TATA NILAI

1. Kejujuran
2. Profesionalisme
3. Keterbukaan
4. Ramah dan santun
8
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS TAHUN 2018
KEPALA PUSKESMAS
KOORDINATOR TIM MUTU KEPALA TATA USAHA
KEUANGAN Kepegawaian dan SistemInformasiP RumahTangg

Umum uskesmas / S a
I K / SP2TP
Penanggungjawab UKM PenanggungjawabUpaya Kesehatan PenanggungjawabJaringanPelayanan

Pengembangan Perorangan ( UKP ), Kefarmasian dan Puskesmas dan
Penanggungjawab UKM Esensial dan
Laboratorium JaringanFasilitasKesehatan
KeperawatanKesehatan Masyarakat
PelayananPromosi PelayananKesehatanJiwa PelayananPemeriksaanUmum PuskesmasKeliling

UKS PelayananKesehatangigimasyarakat Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKP Pustu Meri
PelayananKesehatanLingkungan PelayananKesehatantradisionalkompleme PelayananKesehatan Gigi dan mulut PustuGunungGedangan
Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM nter PelayananGawatDarurat /UGD JejaringFasilitas
PelayananGizi yang bersifat UKM PelayananKesehatanOlahraga Pelayanangizi yang bersifat
PelayananPencegahan dan Pengendalian PelayananKesehatan PelayananPersalinan
PelayananKeperawatanKesehatan PelayananKesehatanLansia Pelayanan Rawat Inap
Masyarakat PelayananKesehatanKerja PelayananKefarmasian
PelayananKesehatanKRR PelayananLaboratorium
8
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK UPT PUSKESMAS BATU TAHUN 2021
KEPALA
PUSKESMAS
Penanggungjawab
UKM Esensial
erawatanKesehatan Masyarakat
Pelaksana program
Kesehatan Ibu & Anak
Pelaksana program KIA Pelaksana program KIA
Polindes Sumberejo Polindes Oro-oro Ombo
9
BAB VI
URAIAN JABATAN
6.1 Tugas Pokok
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program KIA Tahun 2021 di

wilayah kerja UPT Puskesmas Batu
6.2 Fungsi
Pelaksana kegiatan program KIA Tahun 2021 di wilayah kerja UPT

Puskesmas Batu
6.3 Kegiatan pokok
a. Mengkoordinir pelaksanaan pendataan sasaran ibu hamil, bayi dan

balita
b. Melakukan pelacakan kematian, kesakitan pada ibu, bayi dan balita
c. Melaksanakan kegiatan posyandu
d. Melaksanakan dan menjadwalkan screening DDTK TK/ PAUD
e. Melaksanakan pemantauan kesehatan pada bumil risti, neonatal risti
dan bayi risti
f. Melaksanakan koordinasi dengan Bidan Praktek Swasta
g. Melaksanakan kegiatan P4K
h. Melaksanakan kegiatan kelas Ibu Hamil
i. Melaksanakan kegiatan PMTCT
j. Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan UKM
KIA
k. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program KIA
l. Melakukan penyuluhan luar gedung
m. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi serta melaporkan
kegiatan Program KIA ke atasan.
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi serta melaporkan

kegiatan Program KIA Tahun KB ke atasan.
6.4 Kegiatan lain
a. Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan pelayanan dan

perencanaan program
b. Mengikuti pertemuan rutin yang diadakan oleh Puskesmas
10
c. Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik
secara Internal maupun eksternal
6.5 Kewenangan
a. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan UKM KIA

b. Membuat evaluasi kegiatan dalam pertemuan rutin Puskesmas
11
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsinya masing masing unit

kerja/ program dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), para pengelola
yang ada di dalam unit kerja itu tidak mungkin lepas melakukan hubungan
kerja, baik didalam unit kerja maupun dengan pihak luar. Khusus untuk
program KIA, bentuk tata hubungan kerja yang harus dilakukan adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan konsultasi dengan Koordinator UKM dan Kepala Puskesmas
sebagai penanggungjawab seluruh kegiatan dalam lingkup UPT
Puskesmas Batu
2. Melakukan koordinasi antar sesame penanggungjawab program
3. Melakukan kerjasama dengan lintas sektor di luar UPT Puskesmas Batu
12
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
JENIS KOMPETE KOMPETENSI

NO KETENAGA NSI TAMBAHAN JUMLAH
AN (IJAZAH) (PELATIHAN) TENAGA
1 Pelaksana DIII a. Asuhan Persalinan 1

progra Kesehatan. Normal (temasuk
Upaya Inisiasi Menyusu
Kesehatan Dini )
Ibu dan b. SDIDTK (Stimulasi
anak Deteksi Dini dan
Intervensi Dini
Tumbuh Kembang)
c. MTBS/ MTBM
(Manajemwn Tepadu
Balita Sakit/Bayi
Muda)
d. ABPK (alat Bantu
Pengambilan
Keputusan ber –KB)
e. CTU (Contraseptive
Technical Update)
f. Konseling PPIA
( Pencegahan
Penularan ibu dan
Anak)
g. Penyelenggaraan kelas
ibu hamil
h.Penelenggaraan kelas
ibu balita
13
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Pengembangan pengetahuan Penanggungjawab serta pelaksana program

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk orientasi bagi karyawan baru,
merupakan salah satu upaya penting dalam meningkatkan pemahaman
terhadap penyelenggaraan program
WAKTU MATERI PENANGGUNG PESERTA

JAWAB
Orientasi  Pengenalan Pelaksana pelaksana

pelaksana keanggotaan program KIA yang program KIA
program KIA  Visi, Misi, Tata lama yang baru
yang baru nilai dan
tujuan
Program KIA
 Kebijakan dan
Pedoman KIA
Orientasi  Pengenalan Pelaksana Karyawan Baru

Karyawan Baru keanggotaan program KIA
 Visi, Misi, Tata
nilai dan
tujuan
Program KIA
 Kebijakan dan
Pedoman KIA
14
BAB X
PERTEMUAN/ RAPAT
10.1 RAPAT RUTIN

a. Rapat pra Minilokakarya
Waktu : Hari Rabu Minggu pertama
Jam : 12.00
Tempat : Aula PKM Batu
Peserta : Semua Penanggungjawab dan Pelaksana Program UKM
Materi : Evaluasi dan pencapaian kegiatan bulan lalu, perencanaan
kegiatan bulan berikutnya
b. Rapat Minilokakarya
Waktu : Sebelum tanggal 15 setiap bulannya
Jam : 12.00
Tempat : Aula PKM Batu
Peserta : Semua staff PuskesmasBatu
Materi : Hasil rapat praminilokakarya
10.2 RAPAT INSIDENTIL
Diselenggarakan sewaktu waktu bila ada masalah atau sesuatu

yang perlu dibahas segera
10.3 WA Grup
15
16
BAB XI
PELAPORAN
11.1 PELAPORAN
1. Pelaporan dilakukan oleh masing masing pelaksana KIA baik PPD/Bidan
Desa kepada Pelaksana KIA tentang capaian indicator kinerja ,
pelaksanaan kegiatan bulan lalu, serta laporan – laporan lainnya
2. Pelaksana KIA selanjutnya memberikan laporan pertanggungjawaban
kepada koordinator UKM pada rapat pra minilokakarya
3. Koordinator UKM selanjutnya memberikan laporan pertanggungjawaban
kepada Kepala Puskesmas pada rapat minilokakarya bulanan
4. Laporan tersebut selanjutnya dikirim ke Dinas Kesehatan Kota Batu
11.2 JENIS LAPORAN
1. Laporan Insidentil
a. Laporan pelacakan kematian ibu, bayi dan balita
(Otopsi Verbal Perinal/ Otopsi Verbal Maternal)
2. Laporan Harian
a. Register Kohort ibu hamil
b. Register Kohort bayi dan balita
c. Register Kunjungan ANC
3. Laporan Bulanan
a. Laporan PWS KIA
b. Laporan PWS anak
c. LB3 KIA
d. LB3 Anak
e. Laporan Register Persalinan, K1
f. Laporan resti ibu hamil, bulin, bayi
4. Laporan Tribulan
a. Laporan Logistik dan ketenagaan KIA
b. Laporan pelaksanaan P4K
5. Laporansemesteran
a. Laporan PKP
b. Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Program KIA
6. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan Program KIA
7. Laporan Kegiatan
17
LAMPIRAN
18
PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA UKM ESSENSIAL
BULAN :
Target Sasaran (Tx S) % Cakupan

Target PKP Target SPM Total TARGET
Upaya Satuan Pencapaian Sub Variabel Sub Variabel
No Kegiatan s as aran (S)
Tahun 2018 Tahun 2018 Sasaran BULAN Analisa Hambatan RTL
Kesehatan PKP (P) RIIL (terhadap (terhadap
(T) dalam % (T) dalam % (ToS) …………… target PKP ) target Bulan)
….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2.1.UKM ESSENSIAL
2.01.03
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kes ehatan Ibu
1.Pelayanan kes ehatan
Bumil 90% 100% 0 #DIV/0!
untuk ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Pers alinan oleh
Bulin 97% 100% 0 #DIV/0!
tenaga kes ehatan (Pn)
tenaga kes ehatan di fas ilitas Bulin 97% 100% 0 #DIV/0!
kes ehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
Bufas 97% 0 #DIV/0!
tenaga kes ehatan (KF)
5.Penanganan komplikas i
Bumil 80% 0 #DIV/0!
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kes ehatan Bayi

1.Pelayanan Kes ehatan
Bayi 98% 0 #DIV/0!
neonatus pertama ( KN1)
Neonatus 0 - 28 hari (KN Bayi 96% 100% 0 #DIV/0!
lengkap)
3.Penanganan komplikas i
Bayi 80% 0 #DIV/0!
neonatus
4.Pelayanan kes ehatan bayi
Bayi 97% 0 #DIV/0!
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kes ehatan Anak Balita dan Anak Pras ekolah

1. Pelayanan kes ehatan
Balita 85% 0 #DIV/0!
anak balita (12 - 59 bulan)
Anak pra s ekolah (60 - 72 Apras 81% 0 #DIV/0!
bulan)
3. Pelayanan kes ehatan
Balita 100% 0 #DIV/0!
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
PUS 70% 0 100
Prevalence Rate/ CPR)
2. Pes erta KB baru PUS 10% 0 100
kurang dari 10
3. Aks eptor KB Drop Out PUS #VALUE! 100
%
4. Pes erta KB mengalami
PUS 3,5 % #VALUE! 100
komplikas i
PUS 12,50% #VALUE! 100
efek s amping
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS 80% 0 #DIV/0!
7. KB pas ca pers alinan PUS 60% 0 #DIV/0!

8. Ibu hamil yang diperiks a
bumil 95% 0 #DIV/0!
HIV
19
KET:
7. Diisi total sasarandalamsetahun 14. Di isiTercapai/ Tidaktercapai
8. Diisi target total sasaran x Target PKP (Kolom 8= Kolom 7 x Kolom 5) 15. DiisiHambatan yang dihadapibilapencapaitidakmencapai target
9. Diisi Target PKP untukbulanberjalan (Kolom 9 = Kolom 8/12 x Bulan 1, 2, dst) 16. DiisiRencanaTindakLanjut yang akandilakukandalammenyelesaikanhambatan
10. DiisiPencapaiankumulatifsamapibulanberjalan
11. Kolom 10/ kolom 7 x 100%
12. Kolom 10/ kolom 8 x 100%
13. Kolom 10/ kolom 9 x 100%
20
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Upaya Target Total Target Sub Variabel Jumlah
Satuan Pencapaian Rencana Tindak
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Sasaran Sasaran (terhadap Variabel dan Analisa Hambatan
sasaran (S) (P) Riil Lanjut
an (T) dalam % (ToS) (Tx S) target Total nilai
s as aran ) Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.1.UKM ESS ENSIAL
2.01.03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 96.0
2.1.3.1.Kes ehatan Ibu 100
89% Bumil 518 461 504 97.30 100
untuk ibu hamil (K4)
96% Bulin 494 474 477 96.56 100
tenaga kesehatan (Pn)
tenaga kesehatan di fasilitas 96% Bulin 494 474 478 96.76 100
kes ehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% Bufas 494 474 478 96.76 100
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
80% Bumil 104 83 84 80.77 100
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kes ehatan Bayi 100

98% Bayi 470 461 477 100.00 100
neonatus pertama ( KN1)
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% Bayi 470 451 470 100.00 100
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% Bayi 71 57 63 88.73 100
neonatus
4.Pelayanan kes ehatan bayi
96% Bayi 483 464 465 96.27 100
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kes ehatan Anak Balita dan Anak Prasek olah 100
1. Pelayanan kesehatan
84% Balita 1867 1568 1689 90.47 100
Anak pra s ekolah (60 - 72 80% Apras 462 370 416 90.04 100
bulan)
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 84.78

1.KB aktif (Contraceptive
69% PUS 4895 3378 3475 71.0 100
Prevalence Rate/ CPR)
2. Pes erta KB baru 10% PUS 4895 490 251 5.1 51.28
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out PUS 3378 338 162 100 100.00
%
3,5 % PUS 3378 118 3.49 100 100
komplikasi
12,50% PUS 3378 422 61 100 100
efek s amping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS 1515 1212 608 40.1 50.17
7. KB pas ca persalinan 60% PUS 194 116 117 60.3 100

8. Ibu hamil yang diperiks a
90% bumil 518 466 358 69.11 76.79
HIV
21
22
23
24
25
26
27
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN IBU) REVISI ALTERNATIF 1
PUSKESMAS: KEDUNDUNG
BULAN/TAHUN:
DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH KOMPLIKASI KEBIDANAN YG PERSALINAN NAKES DI FASILITAS
SASARAN K1 (IBU HAMIL ) K4 (IBU HAMIL ) PERSALINAN OLEH NAKES PELAYANAN IBU NIFAS IMD
MASYARAKAT NAKES DITANGANI KESEHATAN
NO DESA BUMIL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL
BULIN /
BUMIL RISTI BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN
BUFAS JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
20% LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU LALU INI LALU INI
1 KEDUNDUNG ####
2
3 MERI ####
4
5 GN. GEDANGAN ####
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL DESA ####
Unit Lain Wilayah
Puskesmas (FKTP)
Rumah Sakit
TOTAL BLN INI ####
Luar wilayah Puskesmas
wilayah kab/kota
luar wilayah Puskesmas
luar wilayah Kab/kota
JUMLAH PERSALINAN
DI POLINDES
Mojokerto,
PKP = TOTAL DESA + LUAR WIL PUSKESMA KEPALA PUSKESMAS
drg. Eni Suryawati

NIP.19620704 198803 2 006
28
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
Puskesmas: KEDUNDUNG
BULAN/TAHUN:
SASARAN LAHIR HIDUP KN 1 KN Lengkap Neo Komplikasi Kunjungan Bayi (Pr)

LAHIR MATI
NO PUSKESMAS 15% Kelahiran RIIL PENCAPAIAN PENCAPAIAN KUMULATIF PENCAPAIAN PENCAPAIAN
Kelahiran Hidup Bayi KUMULATIF TOTAL TOTAL KUMULATIF TOTAL KUMULATIF TOTAL
Hidup(ByRisti) BULAN INI BULAN INI BULAN LALU BULAN INI R BULAN LALU BULAN INI R BULAN LALU BULAN INI R BULAN LALU BULAN INI R
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L % P % ABS % L P Total L P Total L % P % ABS % L P Total L P Total L % P % ABS % L P Total L P Total L % P % ABS %
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 GN.GEDANGAN
TOTAL KABUPATEN
UNIT LAIN WIL KAB
LUAR WIL PUSK.WIL.KAB/KOTA
TOTAL BULAN INI
LUAR WIL PUSK LUAR.WIL.KAB
Puskesmas
Mojokerto ,
Kepala Puskesmas
drg. Eni Suryawati

NIP. 19620704 198803 2 006
29
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
PUSKESMAS : MOJOKERTO
BULAN/TAHUN :
SASARAN
CAKUPAN ANAK BALITA ( PARIPURNA ) CAKUPAN BALITA (0 - 5 THN ) CAKUPAN ANAK PRA SEKOLAH ( PARIPRNA )
NO PUSKESMAS PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL
ANAK BALITA BALITA (0 - 5 THN ) ANAK PRA SEKOLAH
BLN LALU BLN INI JML BLN LALU BLN INI JML BLN LALU BLN INI JML R
L P L+ P L P L+P L P L+P L P L+ P L P L+ P L % P % L+P % L P L+ P L P L+ P L % P % L+P % L P L+ P L P L+ P L % P % L+P %
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 GN.GEDANGAN
TOTAL KABUPATEN
UNIT LAIN WIL KAB
LUAR WIL PUSK.WIL.KAB/KOTA
TOTAL BULAN INI
LUAR WIL PUSK LUAR.WIL.KAB
D/SUSRI/PWS-07
Mojokerto ,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
drg. Eni Suryawati

NIP. 19620704 198803 2006
30
FORMAT LAPORAN MATERNAL (LB3KIA)
PUSKESMAS : KEDUNDUNG BULAN: TAHUN
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) KASUS MATERNAL YANG DITEMUKAN JENIS PERSALINAN
Persalin
NO. Kelurahan/Desa Anemia Anemia KEK GD Hiper Perdaraha Kasus Tindakan an
Diperik Diperik Diperik Positif Diperik Preeklampsi Perdarahan Perdaraha Partus
(8-11 (<8 (LiLA < >140 Emesi Abortus n Infeksi AIDS TB Malaria Lain Normal SC Vakum/ Plasenta Dukun
sa Hb sa LiLA sa (+) sa a/ Eklampsia Persalinan n Nifas Lama Drip Curetage
mg/dl) mg/dl) 23,5 g/dl s Kehamilan KPD Forcep Manual
1 2 3 4 5 6 cm)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 GN. GEDANGAN
4
5
6
7
8
9
10
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BAYI
Kota : Mojokerto
Puskesmas : Kedundung
Bulan :
Tahun : 2018
BAYI
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
Jumlah
Bayi (0-12 Jumlah yang Dirujuk
Jumlah Jumlah KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
bulan)
Sasaran Bayi di
NO. Puskesmas mendapa
Bayi (0- SDIDTK % % Sosialisa MME
tkan LKA
12 (Pertama pelayana Motorik Motorik Bicara, si, Gangguan Gangguan mungkin
bulan) kali) tidak % % % % % % % % N %
n DDTK 4 Kasar Halus Bahasa Kemandir TDL TDD ada
x setahun normal
ian gangguan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)
1 Kedundung
2 Meri
3 Gunung Gedangan
Jumlah
Mojokerto,
Mengetahui, Yang melaporkan,
Kepala Puskesmas Kedundung
drg. Eni Suryawati Indah Sumiyati

NIP. 19620704 198803 2 006 NIP.19670711 198803 2 007
32
FORMAT LAPORAN NEONATAL (LB3KIA)
PUSKESMAS : BATU BULAN : TAHUN:
Jumlah KASUS NEONATAL YANG DITEMUKAN

Jumla
Bayi
NO. Puskesmas h Bayi BBLR Tetanus Kelaina
Prematu Asfiksi
di SHK Traum <2500 Neonaturu n
r a
a Lahir gram Infeksi m Bawaan HK (+) IKTERUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BATU
2 MERI
GUNUNG
3 GEDANGAN
TOTAL 0 0 0 0 0
33
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA
Kota : MOJOKERTO
Puskesmas : KEDUNDUNG
Bulan :
Tahun : 2018
ANAK BALITA
Jumlah Jumlah Penyimpangan SDIDTK
Jumlah Anak Jumlah yang
Jumlah Anak Balita (1-4 KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan Dirujuk
Sasaran Balita tahun)
NO. Puskesmas mendapat
Anak di % % Sosialisa MME
kan
Balita (1- SDIDTK LKA tidak si, Gangguan Ganggua mungkin
pelayanan % Motorik Motorik Bicara, % % % %
4 tahun) (Pertama normal % % % % TDL n TDD ada
SDIDTK Kasar Halus Bahasa Kemandir
kali) 2x ian gangguan N
setahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)
1 KEDUNDUNG - - - - - - - - -
2 MERI - - - - - - - - -
3 GUNUNG GEDANGAN - - - - - - - - -
4
5
6
7
8
JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - -
Mojokerto,
Indah Sumiyati
drg. Eni Suryawati NIP.19670711 198803 2 007
NIP. 19620704 198803 2 006
34
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK
KOTA : MOJOKERTO
Puskesmas : KEDUNDUNG
Bulan :
Tahun :
ANAK PRA SEKOLAH MTBS

Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang
Jumlah
Jumlah Balita
Jumlah
Apras (5-6 KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan di MTBS
Jumlah Apras
tahun)
Jumlah
NO. Puskesmas Sasaran di
% mendapatka % Sosialisa MME Balita
Apras (5- SDIDTK Motori Motori
6 tahun) (Pertama
n pelayanan LKA tidak Bicara, si, Gangguan Gangguan mungkin Sakit
SDIDTK 2 x % k % k % % % % % % %
kali) setahun
normal Bahasa Kemandir TDL TDD ada
Kasar Halus
ian gangguan N N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Klm Klm (24/4*10
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (26/27*100)
(4/3*100) (6/3*100) 0)
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 GN. GEDANGAN
Jumlah
Mojokerto,
Indah Sumiyati
drg. Eni Suryawati NIP.19670711 198803 2 007
NIP. 19620704 198803 2 006
35
LAPORAN KB 4T & ALKI KOTA MOJOKERTO
TAHUN
BULAN
SASARAN IUD MOP MOW IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM

4T ALKI 4T ALKI 4T ALKI 4T ALKI 4T ALKI 4T ALKI 4T ALKI
NO PUSKESMAS PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML
PUS 4 PUS
BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN
T ALKI BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM %
LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 G.GEDANGAN
KOTA 0 0 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 #####
36
KB BARU DROP OUT KEGAGALAN EFEK SAMPING KOMPLIKASI
KB PASKA NYERI TEKANAN

PLASENTA KB PASKA KB BARU JUMLAH KB AKTIF PUSING/SK PERUBA TEMPAT Flour DARAH
No. BULAN PUS (PP) SALIN (PS) MURNI KB BARU KB AKTIF DIBINA Ingin Hamil Medis Menopause Mati Cerai Pindah LAIN JUMLAH Hamil SPOTTING AMENORE KEAPALA MUAL/MUNTAH HAN BB INSISI NYERI PERUT EROSI TOTAL Perdarahan Infeksi/Abses albus Perforasi Translokasi Hematom MENINGKAT PERUBAHAN HB EKSPULSI JUMLAH
0
1 JANUARI 4.963 - - - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 FEBRUARI 4.963 - - - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 MARET 4.963 - - - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 APRIL 4.963 - - - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 MEI 4.963 - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 JUNI 4.963 - - - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 JULI 4.963 - - - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 AGUSTUS 4.963 - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 SEPTEMBER 4.963 - - - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 OKTOBER 4.963 - - - - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 NOVEMBER 4.963 - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 DESEMBER 4.963 - 90 - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37
KB BARU DROP OUT
KB PASKA
PLASENTA KB PASKA KB BARU JUMLAH KB AKTIF
No. BULAN PUS (PP) SALIN (PS) MURNI KB BARU KB AKTIF DIBINA Ingin Hamil Medis Menopause Mati Cerai Pindah LAIN JUMLAH
0
1 JANUARI 4.963 - - - - 90 -
2 FEBRUARI 4.963 - - - - 90 -
3 MARET 4.963 - - - - 90 -
4 APRIL 4.963 - - - - 90 -
5 MEI 4.963 - - 90 - - - - - - - -
6 JUNI 4.963 - - - - 90 -
7 JULI 4.963 - - - - 90 -
8 AGUSTUS 4.963 - - 90 -
9 SEPTEMBER 4.963 - - - - 90 -
10 OKTOBER 4.963 - - - - 90 -
11 NOVEMBER 4.963 - 90 -
12 DESEMBER 4.963 - 90 -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
38
KEGAGALAN EFEK SAMPING KOMPLIKASI
NYERI TEKANAN
PUSING/SK PERUBA TEMPAT Flour DARAH
Hamil SPOTTING AMENORE KEAPALA MUAL/MUNTAH HAN BB INSISI NYERI PERUT EROSI TOTAL Perdarahan Infeksi/Abses albus Perforasi Translokasi Hematom MENINGKAT PERUBAHAN HB EKSPULSI JUMLAH
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
39
Bulan/Tahun :
Kab/Kota MOJOKERTO
Provinsi : Jawa Timur
Sasaran Capaian Ibu Hamil yang Ibu Hamil yang Dites Ibu Hamil HIV Positif Ibu Hamil yang Dites Ibu Hamil dites Ibu Hamil datang Ibu hamil Sifilis Ibu Hamil Hepatitis Ibu hamil ANC yang
NO Nama Puskesmas Ibu Hamil K1 Bulan Ditawarkan Tes HIV HIV dari PITC Sifilis Hepatitis ANC dengan Status diobati diobati HIV positif dirujuk ke
2018 Ini Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 G.GEDANAGAN
4
5
Total 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
40
Ibu HIV Bersalin di Fasilitas Kesehatan Bayi yang lahir dari Ibu HIV Positif Konselor
Total Secara Pervaginam Secara Bayi Lahir hidup ARV Profilaksis Kotrimoxazol Dites HIV Bayi Positif HIV menyusui
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % di
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
41
REKAPITULASI LAPORAN IVA Tahun 2018
Puskesmas / Pustu :KEDUNDUNG
Bulan
IVA NEGATIF IVA POSITF IVA (+) DAN KANKER INVASIF DILAKUKAN CRYOGEN
NO. Pustu
< 20 TH 20 - 35 TH >35 TH < 20 TH 20 - 35 TH >35 TH < 20 TH 20 - 35 TH >35 TH < 20 TH 20 - 35 TH >35 TH
1 Kedundung
2 Meri
3 Gunung Gedangan
4
5
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL Tahun NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian

perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian perinatal Tahun neonatal. Formulir asli
disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya
dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
1. a.Nama responden ...................

2
1
b.Hubungan responden dengan 1. Ayah 2.Ibu 3.
1
neonatus Kakak
4.Keluarga lain
5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonates
1. Ya 2. Tidak
1. a.Nama responden ................................

1
2
b.Hubungan responden dengan 1.Ayah 2. Ibu 3.
1
neonatus Kakak
4.Keluarga
lain5.Lainnya
Hal 43 dari 84 OVP 10 September 2010 RAHASIA

c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL Tahun

NEONATAL
Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
2. a.Tanggal kematian hh/bb/tt

1
b.Jam kematian jam/menit
2. Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun

2 kematia 8
3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas
n
pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7.
Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam
perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
2. Sebab neonatus 1. Sakit (termasuk

1
3 meninggal trauma lahir)
2. Cedera/kecelakaan 9.
Tidak tahu
3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

N Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
o
3. Nama neonatus ......................

1
3. Nama ibu ......................

2

3. Umur ibu ......................
3
3. Pekerjaan ibu ......................

4
3. Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

6
5 ibu 3.Tamat SD 4. Tamat SMP
5.Tamat SMA 1
6.Tamat Akademi /Universitas 9.

Tidak tahu
3. Status 1. Nikah 2. Tidak nikah

6 pernikahan
3.
7 Nama bapak .....................
3. Umur bapak .....................

8
3. Pekerjaan bapak ....................

9
3. Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 6

1 bapak 3.Tamat SD 4. Tamat SMP
0 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9.

Tidak tahu
3.1
Alamat Desa/Kelurahan:
1
RT/RW:
Kecamatan:
Kabupaten/Kodya:
3.1
Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah

2
3.1
Listrik 1. Ya 2. Tidak
3
3.1
Sumber air 1. Ya 2. Tidak
4
bersih
3.1
Telepon 1. Ya 2. Tidak
5
3.1
Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
1
6
3.1
Memiliki buku 1. Ya 2. Tidak 1
7
KIA
3.1
a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit ........Meter
8
terdekat
..... menit
b. Bisa ditempuh dalam
3.1
a.Jarak rumah ke petugas ........Meter
9
kesehatan/Puskesmas
10 menit
b. Bisa ditempuh dalam
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui

mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses
pra rujukan mencari pengobatan
4b. KONDISI SAAT LAHIR
Diisi Tim

4. a.Tanggal kelahiran 10 / 09/ 2018
1 hh/bb/tt
b.Jam kelahiran
19/20 jam/menit
4. a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2.

1
2 Kembar…….
b.Jika kembar, 1
1.Hidup 2. Mati
jumlahnya & bagaimana
kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir
2
kematian
8
4. Jenis kelamin 1. Laki Tahun laki
3 2.Perempuan 3. Tidak
jelas
4. Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
4 kelahir
3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas
an
pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas

8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke
fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
4. a.Berat lahir 3600 gram

5 3
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil
3.Normal
besar bayi menurut
pendapat ibu 4. Besar 5.
Sangat besar
4. Umur gestasi, 41 Tahun 42 minggu,

6
saat neonatus lahir atau 10 bulan
4. Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak

7
Jika jawaban ya, kelainan pada:
1.Ya 2.
a. Kepala Tidak
b. Wajah
1.Ya 2.
c. Punggung
Tidak
d. Mulut dan atau bibir
e. Mata 1.ya 2.
f. Telinga Tidak
g. Saluran pencernaan
1.ya 2.
h. Saluran kencing
Tidak
i. Jantung
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2.
k. Lainnya Tidak
Apakah tahu nama kelainan
1.ya 2.
tersebut diatas
Tidak
1.ya 2.
Tidak
1.ya 2.
Tidak
1.ya 2.
Tidak
1.ya 2.
Tidak
.................................
..
Ananchepal
4. Trauma lahir 1. Ya 2.
8 Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat
proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan

di: 1.Ya 2.
Tidak

a. Kepala 1.Ya 2.
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan Tidak
c. Tulang patah
1.Ya 2.
d. Kulit memar/luka
Tidak
e. Lainnya
1.Ya 2.
Tidak
…………
………..
4. Lahir dalam keadaan 1. Lahir

1
9 hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c,
2.Lahirmati
langsung ke no 4 dst
9.Tidak tahu
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d
dst
4c. NEONATUS LAHIR MATI
Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang Diisi Tim
sesuai
4. Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum

10 lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai

b. Denyut jantung kapan………..
janin
1.Ada 2.Tidak ada, mulai
c. Janin hidup saat
kapan………
proses
persalinan
1. Ya 2. Tidak

4. Pada bayi yang lahir
11 didapatkan
1.Ya 2. Tidak
a.Maserasi/ mengelupas
1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
Jika ya,
3.Lebih dari ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa
1. Ya 2. Tidak
banyak
c. Berbau
4d. NEONATUS LAHIR HIDUP
Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang Diisi Tim
sesuai
4. a.Penilaian nafas saat 1.Bernafas 2. Tidak 2

12 lahir bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap

Tahun megap
lingkari jawaban yang
sesuai 3.Tidak tahu
4. Air ketuban tidak jernih 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak 1

13 atau bercampur tahu
mekonium
4. Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1

14 bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa

yang dilakukan

4. Pelayanan yang didapat:
1
15
a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak 1
2
tahu
b.Salep mata 2
1
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
c.Mandi > 6 jam 1
tahu 2
d.Inisiasi menyusu Dini
(IMD)
tahu
e.Diselimuti dan diberi topi
f.Perawatan tali pusar tahu
g.Immunisasi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

tahu

Diperiksa petugas
tahu
kesehatan
1.
h.umur 6 Tahun 48 jam
Ya,sebutkan ....................
i. umur 3 Tahun 7 hari ... 2. Tidak
j. umur 8 Tahun 28 hari
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
4e. KONDISI TERBURUK
No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia Diisi Tim

berapa
4. Kulit bayi: 1 1
16
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak

b.Kebiruan 1.Ya,pada usia sejak lahir
2.Tidak
c.Pucat
1.Ya,pada usia ..............
d.Bernanah
2.Tidak
e.Kuning
1.Ya,pada usia ............. .
2.Tidak
Jika kulit 1.Ya,pada usia ..............

kuning: 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada

usia ...
4. Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak

17 normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal

b.Kemerahan meluas 1. Ya, pada usia.......... 2.
sampai kulit Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2.

Tidak
d.Nanah
1. Ya, pada usia.......... 2.
e. Perdarahan
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.

Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.

Tidak
f.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering

telah 2.Alkohol

diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik
5.Lainnya..............
4. Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak

18 sebelum sakit. 1.Bersih dan kering
2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang
sesuai 3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik
5.Lainnya ............
4. Menangis 1.Normal 2.Tidak

19 normal
3.Tidak menangis, pada usia

Jika menangis tidak
0 hari
normal:
a.Lemah /merintih
1.Ya,pada usia ..........
b.Melengking
2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........

2.Tidak
4. Gerakan 1. Normal aktif

20 bayi
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
Jika no 2& pada usia…
3,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
mulai pada usia 0 hari
kapan
4. Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada

21 usia………
(dengan
3.Demam, pada
perabaan)
usia…………………….

4. Kejang 1.Ya 2. Tidak
22
4. Ubun 1. Rata
23 Tahun ubun 2. Cekung, pada usia…………
……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia
…………
4. Tidak mempunyai ubun Tahun ubun
4. Mata 1.Normal 2. Tidak
24 normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong
1. Ya, pada usia ………..
b.Bengkak
2.Tidak
c.‘Belekan’
d.Kuning 2.Tidak

2.Tidak

2.Tidak
4. Mulut bayi
25
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur
2.Tidak
terus
d.Bercak putih
2.Tidak

2.Tidak

4. Telinga
26
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
b.Jika jawaban ya,
apakah berbau 1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
4. Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak

27 ada
Jika jawaban ada:
a.Megap Tahun megap

1. Ya, pada usia ……
b.Tarikan kuat dinding dada
2.Tidak
c.Cuping hidung kembang
1. Ya, pada usia………
Tahun kempis
2.Tidak
d.Nafas cepat
e.Sesak nafas 2.Tidak

2.Tidak

2.Tidak
4. Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.

28 b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang
melakukan?
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
……..

………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………
…….
4. Gangguan minum 1. Ya, pada usia……….

29 2. Tidak
4. Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3.

30 Tidak bisa
4. ASI 1. Ya 2. Tidak
31
4. Minuman/makanan lain 1.Ada,pada usia ………..

32 yang diberikan selain ASI
Sebutkan………………………
Jika jawaban ada,
2.Tidak
sebutkan
4. Muntah 1. Ya 2. Tidak
33
Jika jawaban ya
1.Ya, pada usia ..............
a.Muntah sejak lahir
2. Tidak
a. Warna muntahan
1.Ya, pada usia ..............
hijau
2. Tidak
b. Muntah lendir
c.Muntah, jika diberi 1.Ya, pada usia ..............
minum 2. Tidak
1. Ya, pada usia ..............

2. Tidak

4. Perut 1. Normal 2.Tidak
34 normal
Jika jawaban tidak
normal:
1.Ya,pada usia .........
a.Kembung
2.Tidak
b.Tegang
c. Ada benjolan 2.Tidak

2.Tidak
4. Berak:
35
a. Tidak berak dalam 24 1.Ya 2. Tidak
jam pertama
1.Ya, pada usia….. 2.
b. Frekuensi lebih sering
Tidak
dari biasanya
c.Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia…..
d.Lendir 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia…..

2. Tidak
1.Ya, pada usia…..

2. Tidak
4. Kencing:
36
a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama
1.Ya, pada usia….. 2.
b.Kencing <6x/hari pada umur>
Tidak
3 hari
4. Neonatus pernah 1. Ya
37 mendapatkan pengobatan 2. Tidak,
selama sakit alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………

Isilah informasi dibawah
ini
4. Informasi rujukan
38
a. Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang

dilakukan sebelum dirujuk
dll).................................................................................
...........
......................................................................................
.........................
......................................................................................
..........................
......................................................................................
.........................
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km
f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau

neonatus
sampai ke tempat penolong?

Tanggal: .....jam ............

g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat,

alasannya?.......................................
i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua

tindakan, termasuk
obat ).............................................................................
...................
......................................................................................
.....................
j. Hasil pertolongan yang dilakukan
........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk

kemana/kepada siapa?
......................................................................................
..............................
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi

Tim

5.1 Gravida/Partus/Abortus G1P0 A0
5.2 Apakah ibu memeriksakan 1. Ya 2.Tidak

kehamilan
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan

4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes

memeriksakan
3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan
5.Puskesmas 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek

swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1. Perawat 2.Bidan

memeriksa kehamilan 3.Dokter umum 4.Dokter
ibu spesialis 9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I 2 kali,II 3 kali, III

memeriksakan 8 kali
kehamilan
Total: 13kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong Dokter spesialis
b. Tempat Rumah sakit
c. Dana Total Coverage
d.Pendonor darah Suami/ Tim P4K
e.Transport Mobil Pribadi
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan

kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9.
b. Letak lintang pada usia Tidak tahu
kehamilan > 32 minggu
1.Ya 2. Tidak 9.
c. Letak sungsang pada
Tidak tahu
primigravida
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil
f. Edema muka/tangan
tahu
g. Tekanan darah tinggi
h. Sakit kepala yang tidak 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
hilang tahu
i. Berkurang atau hilangnya
gerakan janin
tahu
j. Kecurigaan panggul sempit
tahu

tahu

tahu

tahu

tahu
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/
obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN
SEKARANG
Lingkari dan isi pertanyaan Diisi

Tim
5. Perdarahan sebelum 1.Ya 2. Tidak 9.

9 melahirkan Tidak tahu
5. Keluar air ketuban sebelum 1.Ya 2. Tidak

10 mulas 9.Tidak tahu
5. Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak

11 9.Tidak tahu
5. Pre Tahun eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak

12 kepala/pandangan mata tahu
kabur/tekanan darah tinggi)
5. Kejang Tahun kejang karena 1.Ya 2.Tidak 9.

13 eklamsi Tidak tahu
5. Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

14 tahu
5. Kluar cairan berwarna 1.Ya 2.Tidak 9.

15 kekuningan Tidak tahu
5. Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9.

16 Tidak tahu
5. Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC

17
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada Sitomegalovirus /Herpes)

jawaban
sebutkan
yang sesuai,
4.Hepatitis B
bisa lebih dari satu 5.Lainnya ...................

b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit
ginjal 3.Anemia
Beri lingkaran pada
4.Kelainan darah 5.Kelainan
jawaban
tiroid 6.Asma
yang sesuai,
7.Diabetes 8.Penyakit
bisa lebih dari satu keganasan ibu
i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan 15 menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas 5 jam

(lama dan teratur) sampai
melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, 1. Kepala 2. Kaki 3.

apa yang keluar dahulu Bokong
2. Tangan 9. Tidak
tahu
5.21 Cara 1.Spontan/Normal
persalinan 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi

ekstraksi
5.Seksio sesarea
6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2.

Keluarga
(Lingkari,
3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan)
5.SpOG 6.

Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan 1. Ya 2.TIdak

untuk ibu
Jika jawaban ya, a.……………………………
a.Tempat yang dihubungi b……………………………
b.Kapan? c…………………………
c.Jarak ketempat d……………………………

rujukan
e……………………………
d.Pengobatan yang
didapat
e.Hasil pertolongan
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6, Tanggal persalinan
1 terdahulu (terakhir) …../…./…..hh/bb/t
t
6. Hasil kehamilan 1. Belum pernah hamil

2 terdahulu (terakhir):
2. Lahir hidup, cukup bulan,
masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,

meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan,

masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,

meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 1. 0 Tahun 6hari 2.

5, 7 Tahun 28 hari
3.29 hari Tahun < 12 bulan 4.
(lahir hidup,
.> 12 bulan
meninggal):
c. bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan ..........

bawaan? 2.Tidak
6. Masalah pada kehamilan Jawaban bisa

3 terdahulu (yang terakhir) lebih dari satu
aPre Tahun eklamsia ( nyeri 1.Ya 2. Tidak

kepala/ pandangan mata
1.Ya 2. Tidak
kabur /tekanan darah tinggi)
1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang)
1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir
1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar
1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar
.............................
l. Lainnya
..
7. MASALAH NON MEDIS
Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau 2. Ya 2. Tidak

dirawat 9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1.Rendah

2.Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada

Siaga, RW Siaga, P4K)
9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1.Ada

2.Tidak ada
(mis. bayi tidak diinginkan,
9. Tidak tahu
kekerasan dalam rumah
tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik

keluarga, masyarakat dan
2.Tidak baik
petugas kesehatan
9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik

masyarakat dan petugas
2.Tidak baik
kesehatan
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika 1.Ada

ada bayi yang memerlukan
2.Tidak ada
pertolongan
9.Tidak tahu
Sistem Tidak tersedianya 1. Ya 2. Tidak

Logistik transportasi dari rumah ke

(Transporta fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
si,
Tidak tersedianya 1. Ya 2. Tidak
Komunikas
transportasi antar fasilitas
i, Akses 9. Tidak tahu
kesehatan
( Jarak,
Budaya, Lokasi fasilitas sulit 1. Ya 2. Tidak
Sosial dijangkau
9. Tidak tahu
ekonomi))
Tidak tersedianya biaya 1. 1. Ya 2.
untuk persalinan/rujukan Tidak
9. Tidak tahu
Administra Kesulitan dalam pengurusan 1. Ya 2. Tidak

si Surat Keterangan Tidak
9. Tidak tahu
Mampu (Askes Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0 Tahun 6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : hipotermi

2. Keadaan ibu : Sehat, Tidak Apa Tahun Apa
KEMATIAN 7 Tahun 28 HARI
1. Keadaan
bayi : ........................................................................................................
...................
2. Keadaan
ibu .........................................................................................................
..........
9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
Jabata
n
Fax
Telepo
n
Tangga Tanda
l tangan:


Pedoman KIA REVISI 2-12-2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman KIA REVISI 2-12-2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 Latar Belakang

Sedangkan pelayanan keluarga berencana diatur dalam undang Tahun

1.2 Tujuan Pedoman

1.2.2 Tujuan Khusus

1.3 Ruang Lingkup

1.5 Batasan Operasional

c. Peraturan Menteri Kesehatan no. 003 Tahun 2016 tentang aborsi

2.1 DATA WILAYAH

2.1.2 Batas wilayah Puskesmas Batu :

Terletak di ketinggian rata Tahun rata ± 22 m diatas permukaan laut

2.3 SOSIAL EKONOMI

2.4 DATA KHUSUS

2.4.2 SARANA KESEHATAN

2.4.3 PERAN SERTA MASYARAKAT

NO. JENIS SARANA KESEHATAN JUMLAH

Kepuasan Anda, Komitmen Kami

3.3 TATA NILAI

KOORDINATOR TIM MUTU KEPALA TATA USAHA

KEUANGAN Kepegawaian dan SistemInformasiP RumahTangg

Penanggungjawab UKM PenanggungjawabUpaya Kesehatan PenanggungjawabJaringanPelayanan

PelayananPromosi PelayananKesehatanJiwa PelayananPemeriksaanUmum PuskesmasKeliling

Pelaksana program KIA Pelaksana program KIA

Polindes Sumberejo Polindes Oro-oro Ombo

6.1 Tugas Pokok

Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program KIA Tahun 2021 di

Pelaksana kegiatan program KIA Tahun 2021 di wilayah kerja UPT

6.3 Kegiatan pokok

a. Mengkoordinir pelaksanaan pendataan sasaran ibu hamil, bayi dan

Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi serta melaporkan

6.4 Kegiatan lain

a. Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan pelayanan dan

a. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan UKM KIA

Dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsinya masing masing unit

JENIS KOMPETE KOMPETENSI

1 Pelaksana DIII a. Asuhan Persalinan 1

Pengembangan pengetahuan Penanggungjawab serta pelaksana program

WAKTU MATERI PENANGGUNG PESERTA

Orientasi  Pengenalan Pelaksana pelaksana

Orientasi  Pengenalan Pelaksana Karyawan Baru

10.1 RAPAT RUTIN

10.2 RAPAT INSIDENTIL

Diselenggarakan sewaktu waktu bila ada masalah atau sesuatu

11.2 JENIS LAPORAN

Target Sasaran (Tx S) % Cakupan

2.1.3.2. Kes ehatan Bayi

2.1.3.3. Kes ehatan Anak Balita dan Anak Pras ekolah

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

6. PUS dengan 4 T ber KB PUS 80% 0 #DIV/0!

7. KB pas ca pers alinan PUS 60% 0 #DIV/0!

7. Diisi total sasarandalamsetahun 14. Di isiTercapai/ Tidaktercapai

11. Kolom 10/ kolom 7 x 100%

12. Kolom 10/ kolom 8 x 100%

13. Kolom 10/ kolom 9 x 100%

2.1.3.2. Kes ehatan Bayi 100

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 84.78

7. KB pas ca persalinan 60% PUS 194 116 117 60.3 100

drg. Eni Suryawati

SASARAN LAHIR HIDUP KN 1 KN Lengkap Neo Komplikasi Kunjungan Bayi (Pr)

drg. Eni Suryawati

drg. Eni Suryawati

drg. Eni Suryawati Indah Sumiyati

Jumlah KASUS NEONATAL YANG DITEMUKAN