BAB I

DEFINISI

AMP merupakan suatu investigasi kualitatif mendalam mengenai

penyebab dan situasi di seputar kematian maternal dan perinatal/neonatal
baik yang ditangani di fasilitas kesehatan termasuk bidan di desa atau bidan
praktek swasta secara mandiri, maupun di rumah. Kematian diidentifikasi
pada fasilitas kesehatan, namun demikian kajian yang dilakukan dapat
diperluas dengan mengidentifikasi kombinasi dari faktor-faktor di fasilitas dan
di komunitas yang berkontribusi terhadap kematian yang sebenarnya dapat
dicegah.
Faktor yang sangat besar pengaruhnya dalam kegiatan audit ini adalah
keakuratan data. Untuk menjamin perolehan data yang akurat dan jujur,
salah satu hal yang harus dikerjakan adalah penekanan kepada individu dan
institusi yang terlibat bahwa proses Audit Maternal Perinatal/Neonatal
Kabupaten/Kota akan menerapkan prinsip kerahasiaan individu dan institusi
pada saat dilakukannya penilaian atau kajian kasus. Identitas individu kasus
dan petugas kesehatan dan institusi hanya akan diketahui sampai tingkat
Koordinator Audit Maternal Perinatal/Neonatal di Kabupaten/Kota. Dasar
terjadinya kematian dan kesakitan maternal dan perinatal/neonatal
seharusnya dapat diungkap tanpa harus membuka identitas pihak yang
terkait kepada asesor. Adapun umpan balik untuk kepentingan pembelajaran,
pembinaan, dan perbaikan tetap dapat diberikan kepada pihak yang
bersangkutan karena identitas pihak yang terkait diketahui oleh Koordinator
AMP Kabupaten/Kota.

1.1 Kematian Maternal

Kematian maternal adalah kasus kematian perempuan yang diakibatkan
oleh proses yang berhubungan dengan kehamilan (termasuk hamil ektopik),
persalinan, abortus (termasuk abortus mola), dan masa dalam kurun waktu
42 hari setelah berakhirnya kehamilan tanpa melihat usia gestasi, dan tidak
termasuk di dalamnya sebab kematian akibat kecelakaan atau kejadian
insidental. Penyebab kematian maternal akan diklasifikasikan menjadi
penyebab kematian maternal langsung dan tidak langsung.

1.1.1 Kematian Perinatal/ Neonatal

1
 Kematian perinatal adalah kematian bayi (dengan umur kehamilan lebih
22 minggu) yang lahir dalam keadaan meninggal atau bayi yang lahir hidup
namun kemudian meninggal dalam masa 7 hari setelah persalinan.
Stillbirth atau lahir-mati, adalah bayi dengan berat lahir lebih dari 500 gram
atau umur kehamilan lebih 22 minggu yang dilahirkan tanpa tanda-tanda
kehidupan. Lahir mati dibagi menjadi 2 kelompok yaitu lahir mati dengan
tanda maserasi dan lahir mati tanpa tanda maserasi (masih tampak segar).

1.1.2 Kematian neonatal

Kematian neonatal adalah kematian bayi lahir hidup yang kemudian
meninggal sebelum 28 hari kehidupannya. Kematian neonatal dibagi menjadi
2 kelompok, yaitu kematian neonatal dan kematian neonatal lanjut. Kematian
neonatal adalah kematian bayi yang terjadi pada 7 hari pertama
kehidupannya. Kematian lanjut adalah kematian bayi yang terjadi pada masa
8-28 hari kehidupannya.

1.1.3 Pelacakan kesakitan atau kematian

Pelacakan kesakitan atau kematian adalah serangkaian kegiatan
penelusuran sebab kematian atau kesakitan ibu, perinatal, dan neonatal guna
mencegah kesakitan atau kematian serupa di masa yang akan datang.
Pengkajian yang dilakukan harus menerapkan prinsip menghormati dan
melindungi semua pihak yang terkait, baik individu maupun institusi.
Terdapat tiga jenis area intervensi yang dapat dilakukan untuk
menurunkan angka kematian dan kesakitan ibu dan neonatal yaitu melalui:
1) peningkatan pelayanan antenatal yang mampu mendeteksi dan
menangani kasus risiko tinggi secara memadai
2) pertolongan persalinan yang bersih dan aman oleh tenaga kesehatan
terampil, pelayanan pasca persalinan dan kelahiran, serta
3) pelayanan emergensi kebidanan dan neonatal dasar (PONED) dan
komprehensif (PONEK) yang dapat dijangkau.
Lebih lanjut kegiatan ini akan membantu tenaga kesehatan untuk menentukan
pengaruh keadaan dankejadian yang mendahului kesakitan/kematian. Dari kegiatan ini
dapat ditentukan:
 Sebab dan faktor-faktor terkaitan dalam kesakitan/kematian ibu dan perinatal
 Dimana dan mengapa berbagai sistem program gagal dalam mencegah
kematian
 Jenis intervensi dan pembinaan yang diperlukan

2
 Beberapa program penurunan AKI dan AKN di Indonesia telah dilakukan
melalui kebijakan Making Pregnancy Safer (MPS). Salah satunya adalah
dengan meningkatkan mutu dan menjaga kesinambungan pelayanan
kesehatan ibu serta neonatal di tingkat pelayanan dasar dan pelayanan
rujukan.

1.1.4 Tujuan Pelacakan kesakitan/ kematian ibu, bayi dan balita

1.1.4.1 Tujuan Umum
Tujuan umum pelacakan kesakitan/ kematian adalah untuk menjaga
dan meningkatkan mutu pelayanan KIA melalui upaya penerapan tata kelola
kinik yang baik (clinical governance) dalam rangka mempercepat penurunan
angka kematian ibu dan angka kematian Perinatal/Neonatal.

1.1.4 2Tujuan Khusus

Tujuan khusus pelacakan kesakitan/kematian Ibu, bayi dan balita
adalah:
a) Menerapkan pembahasan analitik mengenai kasus kebidanan dan
Perinatal/Neonatal secara teratur dan berkesinambungan.
b) Mengidentifikasi penyebab kematian dan mengkaji faktor-faktor penyebab
kematian ibu dan Perinatal/Neonatal yang dapat dicegah yang meliputi:
 Penyebab yang berhubungan dengan pasien/ keluarga, seperti: situasi
pribadi, keluarga, lingkungan (komunitas), termasuk masalah sosial
ekonomi,dan perilaku pasien.
 Penyebab yang berhubungan dengan petugas kesehatan.
 Penyebab yang berhubungan dengan manajemen pelayanan kesehatan.
 Penyebab yang berhubungan dengan kebijakan pelayanan kesehatan.
c) Mengembangkan mekanisme pembelajaran, pembinaan, pelaporan, dan
perencanaan yang terpadu antara dinas kesehatan Kabupaten/Kota, RS
pemerintah dan swasta, puskesmas, RB, BPS, organisasi profesi, dan lintas
sektoral.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan AMP di kabupaten/kota memerlukan manajemen yang

dikelola secara berjenjang dalam lingkup kabupaten/kota tersebut. Untuk itu,
diperlukan adanya suatu tim yang bekerja secara legal dengan dibekali Surat
Penugasan atau Surat Keputusan dari Bupati/Walikota sebagai Pelindung
kegiatan AMP ini. Tim AMP Kabupaten/Kota dibentuk melalui Surat
Penetapan dari Bupati atau Walikota. Tim AMP Kabupaten/Kota terdiri dari
Tim Manajemen, Tim Pengkaji, dan Komunitas Pelayanan. Para anggota Tim
Manajemen dan Tim Pengkaji memerlukan Surat Penugasan/Surat Keputusan
sebelum mulai bertugas.
2.1 Pelindung
Pelindung kegiatan AMP adalah Bupati/Walikota setempat. Tugas
Pelindung adalah menyediakan payung hukum dan kebijakan bagi para pihak
yang terkait dalam kegiatan AMP baik sebagai Tim Manajemen, Tim Pengkaji,
maupun Komunitas Pelayanan.

2.2 Tim Manajemen AMP

Tim Manajemen AMP adalah para pihak yang bertugas mengelola
kegiatan AMP di suatu wilayah Kabupaten/Kota.

2.2.1 Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Tim AMP adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Tugasnya adalah memastikan terlaksananya AMP di
Kabupaten/Kota wilayahnya, memfasilitasi Koordinator Tim Manajemen dalam
penyelenggaraan dan pengalokasian dana pelaksanaan AMP Kabupaten/Kota,
serta mengupayakan tindak lanjut rekomendasi-rekomendasi yang dihasilkan.
Disamping itu Penanggung Jawab Tim AMP juga menetapkan indikator dan
standar outcome kegiatan AMP yang diberlakukan di wilayahnya.

2.2.2 Koordinator Tim Manajemen

4
 Koordinator Tim Manajemen adalah petugas Penanggung Jawab
Program KIA atau Program Yankes yang ditunjuk di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Tugasnya adalah mempersiapkan dan menyelenggarakan
pertemuan kajian kasus secara rutin (minimal 3 bulan sekali, sesuai dengan
kemampuan masing-masing Kabupaten/Kota), mengelola data hasil kajian
kasus, dan mengatur pemanfaatan hasil-hasil kajian kasus untuk keperluan
pembelajaran, pelaporan, dan perencanaan. Untuk melaksanakan tugas-
tugasnya, Koordinator Tim Manajemen dibantu oleh Sekretariat AMP
Kabupaten/Kota.

2.2.3 Sekretariat
Sekretariat yang berkedudukan di Kabupaten/Kota terdiri dari beberapa
orang staf KIA Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang penunjukannya
diusulkan oleh Koordinator Tim Manajemen. Sekretariat bertugas membantu
Koordinator Tim Manajemen dalam bidang administrasi, termasuk menjadi
notulis dalam pertemuan kajian kasus maupun sesi pembelajaran dan
memfasilitasi pelaksanaan pertemuan AMP.

2.2.4 Tim Pengkaji

Tim pengkaji adalah para klinisi atau para pakar yang bidang
keahliannya terkait dengan pelayanan maternal-Perinatal/Neonatal. Dalam
melakukan tugasnya, Tim Pengkaji diharapkan dapat menerapkan azas
profesionalisme (professional judgement) dan mengedepankan etika.
Diharapkan organisasi profesi (POGI, IDAI, IDI, IBI, PPNI) dapat ikut berperan
serta aktif dalam proses pelaksanaan AMP untuk memperbaiki kualitas
pelayanan melalui peningkatan profesionalisme, patient safety, dan
clinicalgovernance dalam bidang Kesehatan Ibu dan Bayi.

2.2.5 Pengkaji Internal

Pengkaji internal adalah para pakar di kabupaten atau kota setempat
yang terkait dengan proses pemberian pelayanan ibu dan anak serta aspek-
aspek yang terkait dengan morbiditas dan mortalitasnya; seperti dokter
spesialis kebidanan, dokter spesialis anak, bidan senior, dan pengelola progam
KIA. Apabila diperlukan, dapat melibatkan dokter spesialis lain seperti
anestesi, penyakit dalam, dan lain-lain. Pengkaji internal bertugas melakukan
pengkajian kasus, merumuskan rekomendasi, dan bila memungkinkan

5
mengembangkan pedoman praktik (local practice guideline) bagi komunitas
pelayanan di wilayahnya.

2.2.6 Pengkaji Eksternal

Pengkaji eksternal adalah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginkologi dan
Spesialis Anak atau para pakar yang berasal dari luar Kabupaten/Kota yang
biasanya berasal dari pusat-pusat pendidikan kedokteran atau dari
Kabupaten/Kota tetangga yang mempunyai kemampuan untuk menjadi
pengkaji. Tugas utama Pengkaji Eksternal adalah memberikan masukan
kepada Pengkaji Internal tentang suatu kasus yang dikaji, dan menyediakan
informasi tentang bukti-bukti ilmiah (evidence-based practice). Bukti-bukti
ilmiah yang diajukan oleh Pengkaji Eksternal dapat dipakai oleh Pengkaji
Internal dalam merumuskan rekomendasi dan mengembangkan pedoman
praktik lokal.
Keberadaan Pengkaji Eksternal tidak menjadi syarat utama
dilakukannya AMP, pelibatan Pengkaji Eksternal menjadi keputusan
Koordinator AMP dengan melihat berbagai pertimbangan terhadap kasus
kematian yang terjadi, misalnya pada situasi dimana di suatu kabupaten tidak
didapatkan pengkaji internal; kasus rumit yang jarang terjadi di kabupaten
tersebut atau kasus yang dikaji adalah kasus yang dikelola oleh pengkaji
internal. Apabila di suatu Kabupaten/Kota belum ada Pengkaji Internalnya,
maka Koordinator Tim Manajemen dapat meminta Pengkaji Eksternal untuk
melakukan kajian kasus. Dinas Kesehatan Provinsi diharapkan dapat
memfasilitasi penyediaan pengkaji eksternal bagi Kabupaten/Kota yang
memerlukannya.

2.2.7 Komunitas Pelayanan

Komunitas Pelayanan adalah para pihak yang secara langsung maupun
tidak langsung terlibat dalam pemberian pelayanan
maternal-Perinatal/Neonatal. Dalam konteks AMP, Komunitas Pelayanan
adalah pihak yang bertugas memberikan input kepada Tim Manajemen dan
Tim Pengkaji, serta berhak menerima umpan balik bagi keperluan
pembelajaran, pelaporan, dan perencanaan. Ada empat kelompok yang
membentuk Komunitas Pelayanan maternal-Perinatal/Neonatal di
Kabupaten/Kota, yaitu: kelompok masyarakat, kelompok petugas kesehatan,
kelompok pimpinan fasilitas pelayanan, dan kelompok pembuat kebijakan.

2.2.8 Kelompok Masyarakat

6
 Termasuk dalam kelompok ini adalah para pasien dan keluarganya serta
kelompok atau organisasi kemasyarakatan. Sebagai pihak yang mengalami
pelayanan dalam bidang maternal-Perinatal/Neonatal, kelompok masyarakat
perlu diberdayakan melalui pemberian informasi dan pelatihan yang
diperlukan sehingga animo dan kualitas partisipasinya semakin meningkat.
Input yang dapat diberikan oleh Kelompok Masyarakat adalah penyampaian
informasi perihal kematian maternal-Perinatal/Neonatal yang terjadi di
masyarakat, yang selanjutnya akan ditindaklanjuti pengumpulan data oleh
petugas kesehatan.

2.2.9 Kelompok Petugas Kesehatan

Kelompok Petugas Kesehatan adalah pihak yang secara langsung
memberikan pelayanan maternal-Perinatal/Neonatal. Kelompok Petugas
kesehatan terdiri dari para petugas misalnya para bidan, perawat, dan dokter.
Kelompok Petugas Kesehatan dapat memberikan input berupa informasi atas
kematian yang ditelusuri dari masyarakat atau diperoleh dari fasilitas
pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit dan sebagainya). Informasi dari
Kelompok Petugas Kesehatan selanjutnya akan dijadikan bahan kajian kasus
oleh Tim Pengkaji.

2.2.10 Kelompok Pimpinan Fasilitas Pelayanan

Kelompok Pimpinan Fasilitas Pelayanan terdiri dari para Kepala
Puskesmas, Direktur Rumah Sakit, dan para pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya. Tugas kelompok ini adalah memfasilitasi kegiatan
pengumpulan dan pelaporan data kematian, serta memfasilitasi implementasi
rekomendasi-rekomendasi yang terkait dengan fasilitas yang dipimpinnya.

2.2.11 Kelompok Pembuat Kebijakan

Kelompok Pembuat Kebijakan adalah pihak yang berwenang dalam
pembuatan dan penetapan kebijakan-kebijakan terkait pelayanan maternal-
Perinatal/Neonatal di Kabupaten/Kota. Pimpinan Dinas Kesehatan, anggota
DPRD yang membidangi kesehatan, pihak pengelola asuransi kesehatan,
adalah beberapa contoh komponen kelompok ini. Tugas Kelompok Pembuat
Kebijakan bertugas memfasilitasi penyelenggaraan AMP dan
mengimplementasikan rekomendasi-rekomendasi pada tingkat kebijakan.

7
8
 BAB III
TATALAKSANA

Dalam melaksanakan kegiatan AMP Kabupaten/Kota ini, terdapat

beberapa prinsip yang berbeda dengan kegiatan AMP terdahulu. Prinsip atau
azas yang mutlak harus dipenuhi dalam kegiatan AMP ini adalah:
a) No Name (tidak menyebutkan identitas)
Dalam kegiatan AMP ini, seluruh informasi mengenai identitas kasus
maupun petugas dan institusi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
ibu dan neonatal yang meninggal akan dianonimkan (no name) pada saat
proses penelaahan kasus sehingga kemungkinan untuk menyudutkan,
menyalahkan dan menghakimi seseorang atau institusi kesehatan dapat
dihilangkan atau diminimalkan.
b) No Shame (tidak mempermalukan)
Seperti yang telah diuraikan diatas, seluruh identitas akan dihilangkan
(anonim) sehingga kemungkinan kegiatan AMP berpotensi mempermalukan
petugas atau institusi kesehatan dapat diminimalkan.
c) No Blame (tidak menyalahkan)
Sebagai akibat dari tidak adanya identitas pada saat pengkajian kasus
dilakukan, potensi menyalahkan dan menghakimi (blaming) petugas atau
institusi kesehatan dapat dihindari. Penganoniman juga diharapkan dapat
membuat petugas kesehatan yang memberikan pelayanan bersedia untuk
lebih terbuka dan tidak menyembunyikan informasi yang ditakutkan dapat
menyudutkan petugas tersebut. Informasi yang mungkin disembunyikan
tersebut mungkin merupakan informasi penting yang berkaitan dengan faktor
yang dapat dihindarkan. Prinsip ini harus diterapkan saat proses audit
sehingga tujuan untuk memperoleh pembelajaran dan mencegah terjadinya
kesalahan di masa datang dapat tercapai.
d) No Pro Justisia (tidak untuk keperluan peradilan)
Seluruh informasi yang diperoleh dalam kegiatan AMP ini tidak dapat
digunakan sebagai bahan bukti di persidangan (no pro justisia). Seluruh
informasi adalah bersifat rahasia dan hanya dapat digunakan untuk
keperluan memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan maternal dan
perinatal/neonatal.
e) Pembelajaran
Salah satu upaya AMP untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
maternal dan Perinatal/Neonatal adalah melalui pembelajaran yang dapat
bersifat: individual, kelompok terfokus, maupun massal berdasarkan

9
rekomendasi yang dihasilkan oleh pengkaji kepada seluruh komunitas
pelayanan KIA.
Langkah-langkah dan Kegiatan
Lingkup dari AMP Kabupaten/Kota adalah:

Kegiatan penelusuran sebab- sebab kesakitan/ kematian maternal dan perinatal dengan
maksud untuk mencegahterjadinya kesakitan/ kematian yang serupa di masa mendatang

Petugas kesehatan melakukan identifikasi faktor yang dapat dicegah pada kematian / kesakitan
maternal dan perinatal/neonatal:
Masalah yang berhubungan dengan pasien, seperti: situasi pribadi, keluarga, lingkungan
(komunitas), termasuk masalah sosial ekonomi, dan perilaku keluarga.
Masalah manajemen pelayanan, seperti: transport, hambatan pembiayaan untuk mendapat
layanan kesehatan, kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan untuk menangani keadaan
emergensi, kurangnya petugas, ketersediaan obat, alat,dan sarana kesehatan
Masalah pemberian layanan kesehatan, seperti: penegakan diagnosis, penatalaksanaan,
pemantauan, rujukan, pemantauan lanjutan, serta komunikasi antara pasien dan petugas maupun
antar petugas yang memberi layanan kesehatan.

Diperlukan :
Pencatatan dan pelaporan kematian dan kesakitan maternal dan perinatal/ neonatal yang
menyeluruh
Pengisian rekam medis yang lengkap, benar dan tepat di institusi pelayanan kesehatan (termasuk
bidan di desa)
Pelacakan sebab kematian oleh petugas puskesmas dengan cara otopsi verbal
Identifikasi faktor-faktor non-medis termasuk informasi rujukan dan masalah sosial ekonomi
keluarga

10
Mekanisme Kerja

Kematian

Fasilitas Masyarakat

- Data kematian di fasilitas - Otopsi verbal

- Faktor medisdan non medis - Faktor non medis

Registrasi & Anonimasi oleh Sekretariat AMP Kabupaten/Kota

Pengkajian kasus

Hasil kajian& Rekomendasi

Pengolahan Data Hasil Kajian & Rekomendasi oleh

Penanggung Jawab dan Koordinator AMP

Umpan balik

Pemanfaatan Hasil kajian & Rekomendasi

oleh Komunitas pelayanan

Pembelajaran Perencan Pelaporan

aan

- Kasus kematian/kesakitan maternal danPerinatal/Neonatal dilaporkan oleh

pasien/masyarakat, petugas pemberi pelayanan, dan institusi pemberi
layanan ke Puskesmas setempat.
- Untuk kematian yang terjadi di masyarakat, Bidan Koordinator/Bidan
Puskesmas yang ditunjuk akan melakukan otopsi verbal dengan
menggunakan formulir yang tersedia
- Untuk kematian yang terjadi di Puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya
(RB, BPS, Bidan di desa), Bidan Koordinator/Bidan Puskesmas yang
ditunjuk akan melengkapi formulir kematian di fasilitas dan otopsi
verbalnya
- Kasus kematian di RS baik pemerintah maupun swasta dilaporkan ke Dinas
Kesehatan setempat dalam waktu 3 hari.
- Bila kasus meninggal di institusi pelayanan kesehatan, dilakukan pengisian
formulir tersendiri yang harus dilengkapi oleh dokter penanggung jawab di
institusi pelayanan kesehatan dimana kasus meninggal
- Formulir yang sudah dilengkapi dikirimkan ke Sekretariat AMP
Kabupaten/Kota setempat.

11
- Sekretariat mendata, meneliti kelengkapan data, dan melaporkannya ke
Koordinator. Data yang belum lengkap harus dikembalikan ke Puskesmas
pengirim untuk dilengkapi. Data yang terkumpul dan sudah lengkap dibuat
anonim. Sekretariat kemudian berkoordinasi dengan Koordinator untuk
mengagendakan pertemuan pengkaji dan menyiapkan segala sesuatu yang
berhubungan dengan pertemuan tersebut.

Analisis Kematian
Analisis kematian dilakukan untuk menyimpulkan apakah kasus
kematian tersebut dapat dicegah atau tidak. Apabila kasus kematian tersebut
disimpulkan dapat dicegah, maka para pengkaji perlu mengidentifikasi dan
merinci faktor-faktor yang dapat dicegah dari aspek medis maupun non-medis.
Aspek medis adalah segala sesuatu yang meliputi upaya penilaian awal,
pengenalan masalah/penegakkan diagnosis, rencana tatalaksana, tata
laksana, monitoring, hingga upaya resusitasi sejak pasien bersentuhan dengan
petugas kesehatan hingga terjadinya kegawatdaruratan hingga akhirnya
meninggal. Aspek medis ini dinilai berdasarkan periode kehamilan: hamil
muda, ante partum, intra partum dan post partum untuk kematian ibu.
Semua penilaian ini sudah tertuang dalam Formulir Pengkaji.
Masalah medis diidentifikasi dengan cara menilai pemenuhan standar
pelayanan atas upaya-upaya diagnosis, monitoring dan konsultasi, serta terapi
dan tindakan

Klasifikasi Penyebab kematian

Setelah analisis kematian, langkah selanjutnya adalah menetapkan
penyebab kematian dan mengklasifikasikannya. Untuk penyebab kematian
maternal, dicatat penyebab kematian yang terdiri dari: penyebab akhir,
penyebab antara, dan penyebab dasar. Penyebab kematian maternal
12
selanjutnya dikelompokkan dalam: (1) kematian maternal langsung, (2)
kematian maternal tak langsung, (3) kematian insidental, dan (4) kematian
maternal lanjut.
Sistem klasifikasi yang digunakan disini, mempunyai 2 tujuan:
1. Identifikasi kondisi atau penyakit asal yang mengarah pada kematian
maternal. Hal ini disebut dengan penyebab primer (mendasari) obstetrik.
Hanya ada satu penyebab primer obstetrik dan klasifikasi ini mengacu pada
upaya preventif.
2. Identifikasi peristiwa apa yang akhirnya menyebabkan terjadinya kematian.
Hal ini disebut dengan penyebab akhir kematian. Mungkin hanya ada satu
penyebab akhir kematian. Tetapi juga ada faktor penyumbang (faktor
pendahulu, faktor antara atau faktor yang telah ada sebelumnya) yang
berujung menjadi penyebab akhir kematian maternal. Faktor penyumbang
mempunyai klasifikasi yang sama dengan penyebab akhir. Klasifikasi ini
merujuk pada kegagalan sistem organ sehingga terjadi kematian dan
menunjukkan apa yang sebaiknya dilakukan untuk mencegah kematian.
Perlu diketahui bahwa mungkin terdapat lebih dari satu faktor penyumbang.
Penting untuk membedakan antara penyebab akhir kematian dan cara
meninggal. Semua orang akan meninggal apabila denyut jantungnya terhenti
dan henti jantung disebut sebagai cara (modus) untuk meninggal. Kondisi
yang mengarah pada henti jantung, disebut sebagai penyebab akhir kematian
(WHO, 2007).
Klasifikasi penyebab primer, penyebab akhir dan faktor penyumbang
dalam kematian maternal sesuai dengan kode ICD X .
Sebagai contoh, bila ibu hamil mengalami eklampsia dan komplikasinya
adalah perdarahan otak dan henti jantung maka penyebab primer (yang
mendasari) obstetrik adalah eklampsia dan penyebab akhir kematian adalah
perdarahan otak dan modus untuk meninggal adalah henti jantung. Perlu sekali
untuk dapat mengenali penyebab primer obstetrik karena hal ini dapat
menunjukkan area dimana program untuk mencegah kematian dapat
difokuskan.
Penyebab akhir dan faktor penyumbang menunjukkan bagaimana
sumberdaya yang diperlukan untuk menyelamatkan kehidupan akan
dialokasikan. Selain itu, juga memperlihatkan bagaimana tatalaksana protokol
dan sumberdaya seharusnya dilakukan. Sebagai contoh, bila penyebab primer
obstetrik adalah abortus septik dan penyebab akhirnya adalah pneumonia
dengan faktor penyumbang adalah nekrosis akut tubuler, koagulopati
intravaskuler diseminata dan syok septik maka sumberdaya yang dibutuhkan

13
adalah ventilasi mekanik, alat dialisis ginjal dan transfusi produk darah seperti
plasma beku segar dan trombosit. Sistem kesehatan harus dapat
memperlihatkan upaya untuk memenuhi sumberdaya tersebut dan bagaimana
pasien dengan kondisi kritis mempunyai akses untuk semua itu.
Untuk kematian Perinatal/Neonatal , penyebab kematian berdasar ICD-
10; tergantung umur saat kematian. Kematian umur 0-6 hari dibagi dalam:
 Penyebab utama neonatus
 Penyebab lain neonatus
 Penyebab utama ibu
 Penyebab lain ibu
 Kondisi neonatus lainnya.
Kematian neonatus > 7 hari dibagi dalam:
a.Penyebab langsung
b Penyebab antara
c.Penyebab dasar
Selanjutnya kematian Perinatal/Neonatal diklasifikasikan menurut
kriteria Extended Wigglesworth:
(1) Kelainan bawaan/malformasi
(2) Kematian janin antepartum yang bisa diterangkan
(3) Kematian intrapartum
(4) Imaturitas
(5) Infeksi
(6) Penyebab spesifik lain (Kondisi janin, kondisi neonatus, kondisi
pediatri)
(7) Kecelakaan atau trauma non-intrapartum
(8) Sudden infant death, penyebab tidak tahu
(9) Tidak terklasifikasi.
Untuk rumah sakit dan Tim Pengkaji jika memungkinkan menggunakan
Mortality tabular list ICD-10 untuk Perinatal/Neonatal
Penyebab kematian baik maternal maupun Perinatal/Neonatal hendaknya
dibuat dengan mengacu pada tatacara penulisan penyebab kematian menurut
ICD-10.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Untuk menjamin semua kasus kesakitan dan kematian terlaporkan,
diharapkan semua bidan di desa mengisi PWS KIA, formulir LB3 dan register
kohort ibu serta kohort bayi secara berkesinambungan yang nantinya akan
direkapitulasi di tingkat puskesmas. Selain itu, kematian yang terjadi di RS,
baik swasta maupun pemerintah, diharapkan akan dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Alur dari pencatatan dan pelaporan dalam
kegiatan AMP ini dapat dilihat pada bagan mekanisme kerja pada bab
sebelumnya.
Untuk kegiatan pencatatan dan pelaporan telah dikembangkan beberapa
instrumen yaitu:
1) Formulir pemberitahuan kematian maternal individual (masyarakat, Bidan
di desa, BPS, RB, puskesmas, RS) / Formulir PKmM.
2) Formulir pemberitahuan kematian Perinatal/Neonatal individual
(masyarakat, BdD, BPS, RB, puskesmas, RS) / Formulir PKmP
3) Formulir daftar kematian maternal di fasilitas kesehatan (puskesmas dan
RS) / Formulir DKM
4) Formulir daftar kematian Perinatal/Neonatal di fasilitas kesehatan
(puskesmas dan RS)/ Formulir DKP
5) Formulir daftar rekapitulasi kematian maternal di tingkat kabupaten
(rekapitulasi dari puskesmas dan RS) / Formulir RKM
6) Formulir daftar rekapitulasi kematian Perinatal/Neonatal di tingkat
Kabupaten/Kota (rekapan dari puskesmas dan RS) / Formulir RKP
7) Formulir Otopsi Verbal Kematian Maternal (OVM)
8) Formulir Otopsi Verbal Kematian Perinatal/Neonatal (OVP)
9) Formulir Rekam Medis Kematian Ibu (RMM)
10) Formulir Rekam Medis Kematian Perinatal/Neonatal (RMP)
11) Formulir Rekam Medis Kematian Ibu Perantara (RMMP)
12) Formulir Rekam Medis Kematian Perinatal/Neonatal Perantara (RMPP)
13) Formulir Pengkaji Maternal
14) Formulir Pengkaji Perinatal/Neonatal
15) Formulir Ringkasan Pengkaji Maternal
16) Formulir Ringkasan Pengkaji Perinatal/Neonatal

15
16
Pengisian dan penggunaan instrumen
1. Formulir pemberitahuan kematian maternal dan Perinatal/Neonatal
individual (PKmM atau PKmP)
Formulir ini diisi setiap kali terjadi kematian maternal dan
Perinatal/Neonatal oleh bidan di desa, BPS, RB, puskesmas, dan RS. Formulir
yang diisi oleh bidan di desa, BPS, RB dan puskesmas dikirimkan ke
puskesmas di tingkat kecamatan. Sedangkan formulir yang diisi di RS
dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

2. Formulir daftar kematian maternal di tingkat puskesmas (DKM)

Formulir ini diisi setiap kali ada laporan pemberitahuan kematian
maternal oleh Bidan Koordinator atau Bidan yang ditunjuk.

3. Formulir daftar kematian Perinatal/Neonatal di tingkat puskesmas

(DKP)
Formulir ini diisi setiap kali ada laporan pemberitahuan kematian
Perinatal/Neonatal oleh Bidan Koordinator atau Bidan yang ditunjuk.

4. Formulir daftar kematian maternal di tingkat kabupaten (DKM)

Formulir ini diisi setiap kali ada laporan pemberitahuan kematian
maternal yang terjadi di RS dan formulir daftar kematian maternal dari tingkat
Puskesmas oleh staf KIA di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.
Formulir ini digunakan untuk mengetahui jumlah kematian maternal di
tingkat kabupaten untuk periode tertentu.

5. Formulir daftar kematian Perinatal/Neonatal di tingkat kabupaten

(DKP)
Formulir ini diisi setiap kali ada laporan pemberitahuan kematian
Perinatal/Neonatal yang terjadi di RS dan formulir daftar kematian
Perinatal/Neonatal dari tingkat Puskesmas oleh staf KIA di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat. Formulir ini digunakan untuk mengetahui jumlah
kematian Perinatal/Neonatal di tingkat kabupaten untuk periode tertentu.

6. Formulir Otopsi Verbal Maternal (OVM)

Formulir ini diisi untuk setiap kematian maternal yang terlaporkan di
tingkat kabupaten. Pengisian dilakukan oleh Bidan Koordinator/Bidan yang
ditunjuk dari Puskesmas Kecamatan tempat domisili kasus yang meninggal.
Formulir ini digunakan untuk kepentingan verbal otopsi bagi kematian

17
maternal yang terjadi di komunitas. Selain itu, formulir ini juga digunakan
untuk mendapatkan informasi non-medis di seputar kematian maternal, baik
untuk kematian maternal di masyarakat maupun di fasilitas kesehatan.

7. Formulir Otopsi Verbal Perinatal/Neonatal (OVP)

Formulir ini diisi untuk setiap kematian Perinatal/Neonatal yang

terlaporkan di tingkat kabupaten. Pengisian dilakukan oleh Bidan
Koordinator/Bidan yang ditunjuk dari Puskesmas Kecamatan tempat domisili
kasus yang meninggal. Formulir ini digunakan untuk kepentingan verbal
otopsi bagi kematian Perinatal/Neonatal yang terjadi di komunitas. Selain itu,
formulir ini juga digunakan untuk mendapatkan informasi non-medis di
seputar kematian Perinatal/Neonatal, baik untuk kematian Perinatal/Neonatal
di masyarakat maupun di fasilitas kesehatan.

8. Formulir Rekam Medik Kematian Maternal (RMM)

Formulir ini diisi untuk setiap kematian maternal yang terjadi di fasilitas
kesehatan. Untuk kematian yang terjadi di bidan di desa, BPS, RB, dan
Puskesmas formulir akan diisi oleh Bidan Koordinator/Bidan yang ditunjuk
dari Puskesmas Kecamatan tempat domisili kasus yang meninggal. Sedangkan
untuk kasus yang meninggal di RS, formulir akan diisi oleh dokter
penanggung jawab perawatan dengan diketahui oleh direktur RS. Idealnya,
formulir ini diisi setelah pertemuan yang bertujuan mendiskusikan kasus
kematian tersebut dengan seluruh staf yang terlibat. Pada institusi yang lebih
kecil, pengawas atau kepala perawatan akan memimpin pengisian formulir
dan diskusi dalam pertemuan tersebut. Pada institusi yang lebih besar,
pimpinan Komite Medik akan meminta Kepala Departemen Obstetri dan
Ginekologi untuk menugaskan staf khusus (misalnya DPJP) untuk
bertanggung jawab dalam penyelesaian formulir ini. Untuk kasus yang
meninggal di perjalanan dan sampai RS sebagai DOA, maka formulir RMM
tetap diisi oleh Bidan RS.

9. Formulir Rekam Medik Kematian Perinatal (RMP)

Formulir ini diisi untuk setiap kematian Perinatal/Neonatal yang terjadi
di fasilitas kesehatan. Untuk kematian yang terjadi di bidan di desa, BPS, RB,
dan Puskesmas formulir akan diisi oleh Bidan Koordinator/Bidan yang
ditunjuk dari Puskesmas Kecamatan tempat domisili kasus yang meninggal.
Sedangkan untuk kasus yang meninggal di RS, formulir akan diisi oleh dokter
penanggung jawab perawatan dengan diketahui oleh direktur RS. Untuk kasus

18
yang meninggal di perjalanan dan sampai RS sebagai DOA, maka formulir
RMP tetap diisi oleh Petugas RS.

19
 LAMPIRAN

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (IKP)

CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin
dengan usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) keatas, termasuk lahir
mati; dan kematian neonatus hingga usia 28 hari.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

1.1 Provinsi
1.2 Kotamadya/Kab
1.3 Kecamatan
1.4 Desa/kelurahan
1.5 Dukuh/kampung -
1.6 Tempat 1.Rumah 2.Fasilitas kesehatan.…RSSA…….
meninggal ………………….
3
Lainnya…………………………………………………….
2. KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL

2.1 Nama ibu …ny.………………………

2.2 Nama bapak …………Tn …………………………………………

2.3 Alamat Kampung: ……………......................

Desa/Kelurahan: …………...........
Kecamatan: … ……………
2.4 Nama neonatus* Bayi ……………………................................

20
2.5 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
2.6 Tanggal lahir . tgl/bulan/tahun.
2.6 Kondisi saat Lahir 1. Lahir hIdup 2. Lahir mati
2.7 Tunggal/kembar 1. Tunggal 2. Kembar
2.8 Tanggal tgl/bulan/tahun.
meninggal*
2.9 Umur saat ………...jam atau ……………3………….hari
meninggal*
2.1 Berat lahir …………. gram
0
2.1 Usia gestasi saat ………….. minggu, atau ………………..bulan
1 bayi dilahirkan
2.1 Dugaan sebab
2 kematian atau ......
gejala sebelum
meninggal
* hanya diisi untuk neonatus yang lahir hidup

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama
Jabatan
Telepon Fax

Tanggal Tanda
tangan:

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
KEMENTERIAN KESEHATAN

34
 FORMULIR OVP
RAHASIA

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI MASYARAKAT

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan
(22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati
maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke
Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
1. a.Nama responden
1 b.Hubungan responden dengan ………………………..
neonatus 1. Ayah 2Ibu 3.
Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain
bersama neonatus 5Lainnya

1. Ya 2. Tidak
1. a.Nama responden
2 b.Hubungan responden dengan ………………………..
neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3.
Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga
bersama neonatus lain5.Lainnya

1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

35
2.1 a.Tanggal kematian …../……/……..
hh/bb/tt
b.Jam kematian
……/……
jam/menit
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematia 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas
n pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7.
Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam
perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus 1. Sakit (termasuk
meninggal trauma lahir)
2. Cedera/kecelakaan 9.
Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .............................................
................
3.2 Nama ibu ……………………………………
….
3.3 Umur ibu ………………tahun
3.4 Pekerjaan ibu ………………………
3.5 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
ibu 3.Tamat SD 4. Tamat SMP
5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9.
Tidak tahu
Status 1. Nikah 2, Tidak nikah
3.6 pernikahan
3.7 Nama bapak ………………………………………..
3.8 Umur bapak …………… tahun
3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………
3.1 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
0 bapak 3.Tamat SD 4. Tamat SMP
5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9.

36
 Tidak tahu
3.11
Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/
RW:..............................................
Kecamatan:......................................
....
Kabupaten/
Kodya:............................
3.12
Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13
Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14
Sumber air 1. Ya 2. Tidak
bersih
3.15
Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16
Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17
Memiliki buku 1. Ya 2. Tidak
KIA
3.18
a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit .................
terdekat km
b. Bisa ditempuh dalam .................
menit
3.19
a.Jarak rumah ke petugas ..................k
kesehatan/Puskesmas m
b. Bisa ditempuh dalam ...............
menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai
1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan
mencari pengobatan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.....................................................................................
..................................................................................................................
.........................................
..................................................................................................................
........................................

37
..................................................................................................................
.........................................
..................................................................................................................
..........................................
..................................................................................................................
........................................
..................................................................................................................
..........................................
..................................................................................................................
.........................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
....................................................................................
..................................................................................................................
..........................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran …../……/……..
hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/……
jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2.
b.Jika kembar, Kembar…….
jumlahnya & bagaimana 1.Hidup 2. Mati
kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir
kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak
jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahir 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas
an pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke
fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir ………… gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil
besar bayi menurut 3.Normal

38
 pendapat ibu 4. Besar 5.
Sangat besar
4.6 Umur gestasi, ……...............minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan
pada: 1.Ya 2.
a. Kepala Tidak
b. Wajah 1.Ya 2.
c. Punggung Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2.
e. Mata Tidak
f. Telinga 1.ya 2.
g. Saluran pencernaan Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2.
i. Jantung Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2.
k. Lainnya Tidak
Apakah tahu nama kelainan 1.ya 2.
tersebut diatas Tidak
1.ya 2.
Tidak
1.ya 2.
Tidak
1.ya 2.
Tidak
.................................
..
...................................
.
4.8 Trauma lahir 1. Ya 2.
(Jejas pada bayi baru lahir akibat Tidak
proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan
di: 1.Ya 2.
a. Kepala Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa 1.Ya 2. Tidak
digerakkan 1.Ya 2.

39
 c. Tulang patah Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya ………………….
.
4.9 Lahir dalam keadaan 1. Lahir
Jika lahir mati wawancara ke 3c, hidup
langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d 9.Tidak tahu
dst

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang Diisi
sesuai Tim
4.1 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum
0 lahirkan
Gerakan 1Ada 2.Tidak ada, mulai
janin kapan………..
Denyut 1.Ada 2.Tidak ada, mulai
jantung kapan………
janin
c. Janin hidup saat 1. Ya 2. Tidak
proses
persalinan
4.1 Pada bayi yang lahir
1 didapatkan 1.Ya 2. Tidak
a.Maserasi/ mengelupas 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
Jika ya, 3.Lebih dari ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa 1. Ya 2. Tidak
banyak
c. Berbau

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang Diisi
sesuai Tim
4.1 a.Penilaian nafas saat 1.Bernafas 2. Tidak
2 lahir bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-
lingkari jawaban yang megap

40
 sesuai 3.Tidak tahu
4.1 Air ketuban tidak jernih 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak
3 atau bercampur tahu
mekonium
4.1 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
4 bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa …………………………………….
yang dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.1 Pelayanan yang didapat:

5 a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
b.Salep mata tahu
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
d.Inisiasi menyusu Dini tahu
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
e.Diselimuti dan diberi topi tahu
f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
g.Immunisasi tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
Diperiksa petugas tahu
kesehatan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
h.umur 6-48 jam tahu
i. umur 3-7 hari 1.
j. umur 8-28 hari Ya,sebutkan ....................
... 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia Diisi Tim
berapa

41
4.1 Kulit bayi:
6 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia ..............
c.Pucat 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ..............
e.Kuning 2.Tidak
1.Ya,pada usia ............. .
Jika kulit 2.Tidak
kuning: 1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
4.1 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak
7 Jika tidak normal: normal
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas 1. Ya, pada usia.......... 2.
sampai kulit Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
f.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering
telah 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik
5.Lainnya..............
4.1 Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
8 sebelum sakit. 1.Bersih dan kering
Jika ya, lingkari yang 2.Alkohol
sesuai 3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik
5.Lainnya ............

42
4.1 Menangis 1.Normal 2.Tidak
9 normal
Jika menangis tidak 3.Tidak menangis, pada
normal: usia.......
a.Lemah /merintih
b.Melengking 1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
4.2 Gerakan 1. Normal aktif
0 bayi 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
Jika no 2& pada usia…
3, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
mulai pada usia...
kapan
4.2 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada
1 (dengan usia………
perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
4.2 Kejang 1.Ya 2. Tidak
2
4.2 Ubun-ubun 1. Rata
3 2. Cekung, pada usia…………
……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia
…………
4.2 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
4 Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ………..
b.Bengkak 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ………..
d.Kuning 2.Tidak
1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
4.2 Mulut bayi
5 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ………..
b.Kebiruan 2.Tidak

43
 c.Mengeluarkan air liur 1. Ya, pada usia ………..
terus 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
4.2 Telinga
6 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ………..
b.Jika jawaban ya, 2.Tidak
apakah berbau 1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
4.2 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak
7 Jika jawaban ada: ada
a.Megap-megap
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia ……
c.Cuping hidung kembang- 2.Tidak
kempis 1. Ya, pada usia………
d.Nafas cepat 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia………
2.Tidak
1. Ya, pada usia………
2.Tidak
1. Ya, pada usia………
2.Tidak
4.2 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
8 b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang
melakukan?
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………

44
 …….
………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………
…….
4.2 Gangguan minum 1. Ya, pada usia……….
9 2. Tidak
4.3 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3.
0 Tidak bisa
4.3 ASI 1. Ya 2. Tidak
1
4.3 Minuman/makanan lain 1.Ada,pada usia ………..
2 yang diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, 2.Tidak
sebutkan
4.3 Muntah 1. Ya 2. Tidak
3 Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia ..............
a. Warna muntahan 2. Tidak
hijau 1.Ya, pada usia ..............
b. Muntah lendir 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi 1.Ya, pada usia ..............
minum 2. Tidak
1. Ya, pada usia ..............
2. Tidak
4.3 Perut 1. Normal 2.Tidak
4 Jika jawaban tidak normal
normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia .........
b.Tegang 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
4.3 Berak:
5 a. Tidak berak dalam 24 1.Ya 2. Tidak
jam pertama 1.Ya, pada usia….. 2.
b. Frekuensi lebih sering Tidak

45
 dari biasanya 1.Ya, pada usia…..
c. Warna tinja dempul 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia…..
e.Ada darah 2. Tidak
1.Ya, pada usia…..
2. Tidak
4.3 Kencing:
6 1. a.Tidak kencing dalam 24 1.Ya 2. Tidak
jam pertama 3. 1.Ya, pada
2. b.Kencing <6x/hari pada usia….. 2. Tidak
umur> 3 hari
4.3 Neonatus pernah 1. Ya
7 mendapatkan pengobatan 2. Tidak,
selama sakit alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah
ini
4.3 Informasi rujukan
8
a. Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang
dilakukan sebelum dirujuk
dll).................................................................................
...........
......................................................................................
.........................
......................................................................................
..........................
......................................................................................
.........................
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau

46
neonatus
sampai ke tempat penolong?
Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat,
alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua

tindakan, termasuk

obat ).............................................................................
...................
......................................................................................
.....................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk
kemana/kepada siapa?
......................................................................................
..............................

47
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
N Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Dii
o si
Ti
m
5. Gravida/Partus/Abortus G.....P......A......
1
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak
2 Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3
s/d 4.7
5. Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
3 memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5. Siapa yang paling sering 1. Perawat 2.Bidan
4 memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter
spesialis 9. Tidak tahu
5. Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali,
5 memeriksakan kehamilan III........kali
Total: .............................. kali
5. Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
6 a.
Penolong.....................................................................................
..................
b.Tempat ………………………………………………………….…………..
c. Dana
…………………………….....................................................……….
d.Pendonor darah ………………………..................................
……………
e.Transport……………………………………………………………………
5. Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:
7

48
 a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
b. Letak lintang pada usia tahu
kehamilan > 32 minggu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
c. Letak sungsang pada tahu
primigravida
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
e. Perkiraan janin besar/kecil tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
g. Tekanan darah tinggi tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
i. Berkurang atau hilangnya tahu
gerakan janin 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu

5. j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak

8 merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum 1.Ya 2. Tidak 9.
melahirkan Tidak tahu
5.1 Keluar air ketuban sebelum 1.Ya 2. Tidak
0 mulas 9.Tidak tahu
5.1 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak
1 9.Tidak tahu
5.1 Pre-eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
2 kepala/pandangan mata tahu
kabur/tekanan darah tinggi)
5.1 Kejang-kejang karena 1.Ya 2.Tidak 9.
3 eklamsi Tidak tahu
5.1 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

49
4 tahu
5.1 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9.
5 Tidak tahu
5.1 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9.
6 Tidak tahu
5.1 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
7 a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada Sitomegalovirus /Herpes)
jawaban sebutkan
yang sesuai, 4.Hepatitis B
bisa lebih dari satu 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit
Beri lingkaran pada ginjal 3.Anemia
jawaban 4.Kelainan darah 5.Kelainan
yang sesuai, tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit
keganasan ibu
i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam
atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas ..............Ja
(lama dan teratur) sampai m
melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, 1. Kepala 2. Kaki 3.
apa yang keluar dahulu Bokong
2. Tangan 9. Tidak
tahu
5.21 Cara 1.Spontan/Normal
persalinan 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi
ekstraksi
5.Seksio sesarea
6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2.
(Lingkari, Keluarga
bisa lebih dari 1 pilihan) 3.Bidan 4.Dokter

50
 5.SpOG 6.
Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan 1. Ya 2.TIdak
untuk ibu
Jika jawaban ya, a.……………………………
a.Tempat yang dihubungi b……………………………
b.Kapan? c…………………………
c.Jarak ketempat d……………………………
rujukan e……………………………
d.Pengobatan yang
didapat
e.Hasil pertolongan

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6, Tanggal persalinan
1 terdahulu (terakhir) …../…./…..hh/bb/tt

6. Hasil kehamilan 1. Belum pernah hamil

2 terdahulu (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan,
masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan,
masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 1. 0-6hari 2. 7-28
atau 5, hari
(lahir hidup, 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12
meninggal): bulan
c. bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan ..........
bawaan? 2.Tidak

51
 6. Masalah pada kehamilan Jawaban bisa
3 terdahulu (yang terakhir) lebih dari satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ 1.Ya 2. Tidak
pandangan mata kabur /tekanan 1.Ya 2. Tidak
darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar .............................
l. Lainnya ..

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2.
Keluarga/ Tidak
Masyarakat 3.Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 2. Ya 2.
dirawat Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1.Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1.Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah 9. Tidak tahu
tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika 1.Ada
ada bayi yang memerlukan 2.Tidak ada

52
 pertolongan 9.Tidak tahu
Sistem Tidak tersedianya 1. Ya 2. Tidak
Logistik transportasi dari rumah ke 9. Tidak tahu
(Transportas fasilitas kesehatan
i, Tidak tersedianya 1. Ya 2. Tidak
Komunikasi, transportasi antar fasilitas 9. Tidak tahu
Akses kesehatan
( Jarak, Lokasi fasilitas sulit 1. Ya 2. Tidak
Budaya, dijangkau 9. Tidak tahu
Sosial Tidak tersedianya biaya 1. 1. Ya 2.
ekonomi)) untuk persalinan/rujukan Tidak
9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan 1. Ya 2. Tidak
Surat Keterangan Tidak 9. Tidak tahu
Mampu (Askes Gakin)

1. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan
bayi : ................................................................................................................
.............
2. Keadaan
ibu : ................................................................................................................
.............
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan
bayi : ................................................................................................................
...........
2. Keadaan
ibu .................................................................................................................
..

2. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

53
 Fax
Telepon

Tanggal Tanda
tangan:

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN MATERNAL DI FASILITAS

KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian,
termasuk kematian yang terkait dengan abortus (termasuk abortus
MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam 42
hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau
tempat terjadinya kehamilan tersebut
2. Bila kematian terjadi pada saat dalam perjalanan menuju
fasilitas – bila pasien masih dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk
memastikan kematian, maka form ini diisi oleh petugas fasilitas
kesehatan yang dituju – bila pasien kemudian dibawa pulang dan tidak
mencapai fasilitas kesehatan, maka form ini diisi oleh Bidan
Puksesmas/Koordinator di wilayah setempat.
3. Beri kode pada tempat yang sesuai
4. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi
verbal dan partograf pada formulir ini
5. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian maternal. Formulir asli disimpan di institusi
tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat
AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

No
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya

54
1.3 Institusi
1.4 Lokasi kejadian 1. Rumah
2. Polindes
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan/tanpa
ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya:
________________________

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama
2.2 No. Register Fasilitas
Kesehatan
2.3 Alamat Pasien Kampung:
Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:

2.4 Usia _________ tahun

2.5 Etnis 1. Sumatera
2. Jawa/Sunda
3. Bali
4. Kalimantan
5. Sulawesi
6. Nusa Tenggara
7. Maluku
8. Irian
9. Lainnya: _____________
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
2.6 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA

55
 5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.7 Berapa lama ibu sekolah __________ tahun
99. Tidak tahu
2.8 GPA
2.9 Usia gestasi _________ minggu
99. Tidak tahu

56
3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT KEJADIAN ATAU MELAPORKAN
KEMATIAN (Tidak diisi jika meninggal di rumah)

No
3.1 Tanggal masuk ___/___/___ hh/bb/tt
99/99/99 Tidak ada informasi
3.2 Waktu masuk ___ : ___ jam/mnt

99 : 99 Tidak ada informasi

3.3 Masuk saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan/nifas
9. Tidak ada informasi
3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk (DOA)
9. Tidak ada informasi/tidak
dapat dipastikan
3.5 Alasan masuk/dirujuk

3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari 1. Ya

fasilitas lain 2. Tidak
9. Tidak diketahui
3.7 Jika Ya, berasal dari 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB
7. RS lain
8. Lainnya: ___________
1. TIDAK SESUAI (bila tidak
dirujuk)
99. Tidak diketahui
Tanda vital saat masuk (tidak diisi jika Death On Arrival/DOA)
3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor

57
 5. Koma
9. Tidak ada informasi
3.9 Tekanan Darah _____/______ mmHg
999/ 999 Tidak ada informasi
3.1 Frekuensi Respirasi ______________x/mnt
0 99. Tidak ada informasi
3.1 Frekuensi Nadi ______________x/mnt
1 666. Tak terraba
999. Tidak ada informasi
Informasi kematian
3.1 Tanggal meninggal ___/___/___ hh/bb/tt
2
3.1 Waktu meninggal ___ : ___ jam/mnt
3
3.1 Meninggal saat 1. Hamil
4 2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
3.1 Diagnosis saat meninggal sesuai
5 dengan catatan medis

4. ASUHAN ANTENATAL

No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
4.2 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI ( bila tidak
mendapat ANC)
9. Tidak tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan

58
 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)
4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I ______ kali
2. Trimester II ______ kali
3. Trimester III ______ kali
Total: ________ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.5 Apakah terdapat penyakit 1. Ya
penyerta 2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.6 Bila Ya, sebutkan
8. TIDAK SESUAI (tidak ada
penyakit penyerta)
4.7 Apakah terdapat 1. Hipertensi
penyulit/komplikasi 2. Preeklamsi
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya : _________________
8. Tidak ada
penyulit/komplikasi
9. Tidak tahu
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

No
5.1 Apakah pasien dalam inpartu 1. Ya
selama di fasilitas ini? 2. Tidak
9. Tidak tahu

59
5.2 Bila Ya, apakah dibuat 1. Ya
partograf? 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9. Tidak tahu
5.3 Lama persalinan 1. Fase laten : ____jam/___menit
2. Fase aktif : ____jam/___menit
3. Kala 2: ____jam/___menit
4. Kala 3: ____jam/___menit
8888. TIDAK SESUAI (tidak inpartu
di fasilitas ini)
9999. Tidak tahu
5.4 Jenis terminasi kehamilan 1. Belum lahir
2. Spontan
3. Vakum/Forsep
4. Ekstraksi Bokong
5. Versi ekstraksi
6. Embriotomi/dekapitasi/
eviserasi
7. Seksio sesarea/per
abdominam
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
Tindakan untuk mengatasi
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuret (termasuk digital,
aspirasi vakum manual)
8. TIDAK SESUAI (bukan abortus)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.6 Hamil ektopik 1. Resusitasi
2. Laparatomi
8. TIDAK SESUAI (bukan hamil
ektopik)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi per vaginam tanpa
instrumen
3. Terminasi per vaginam
dengan instrumen

60
 4. Terminasi seksio sesarea
8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 1. Resusitasi, plus:
2. Kompresi Bimanual
Eksternal/Kompresi Bimanual
Internal
3. Manual plasenta
4. Koreksi inversio uteri
5. Kuretase
6. Penjahitan serviks
7. Ligasi arteri
uterina/hipogastrika
8. Histerektomi
1. TIDAK SESUAI (bukan HPP)
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.9 PEB/Eklamsi 1. Resusitasi
2. MgSO4 (1.Ya/2.Tidak)
3. Lama terminasi (1. <12 jam,
2. >12jam)
8. TIDAK SESUAI (bukan
PEB/Eklamsi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.1 Infeksi 1. Resusitasi
0 2. Antibiotik (1. adekuat/2.
tidak adekuat)
3. Histerektomi
8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.1 Emboli paru 1. Dirawat di ICU
1 2. Tidak dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan emboli
paru)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.1 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi (Ya/Tidak)
2 2. Dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan
komplikasi anestesi)

61
 9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.1 Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 1. Ya
3 apakah dirawat di ICU? 2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.1 Tanggal dan jam ___/____/___ hh/bb/tt
4 melahirkan/tindakan 1
___:____jam/mnt

___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt

___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt
99/99/99. Tidak tahu/tidak ada
informasi
5.1 Tanggal dan jam tindakan 2 ___/____/___ hh/bb/tt
5
___:____jam/mnt

99/99/99. Tidak tahu/tidak ada

informasi
5.1 Kondisi terburuk terjadi pada 1. Hamil
6 saat 2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
9. Tidak diketahui/tidak ada
informasi
Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal
5.1 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis
7 2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.1 Tekanan Darah ______________ mmHg
8 999. Tidak ada informasi
5.1 Respirasi ______________x/mnt

62
9 99. Tidak ada informasi
5.2 Nadi ______________x/mnt
0 999. Tidak ada informasi
5.2 Syok 1. Ya
1 2. Tidak
9. Tidak diketahui/tidak ada
informasi
Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka
isikan pertanyaan pada bagian ini dengan Tidak Sesuai
5.2 Dilahirkan di 1. Institusi tempat ibu meninggal
2 2. Tempat/institusi lain
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan
bayi)
5.2 Berat lahir ___________ gram
3 8888. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan
bayi)
9999. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.2 Penilaian nafas 1. Langsung menangis
4 2. Gangguan nafas yang memerlukan
resusitasi sederhana
3. Gangguan nafas yang memerlukan
resusitasi aktif
4. Tidak bernafas
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.2 Luaran 2. Lahir hidup
5 3. Lahir mati
4. Lahir mati (maserasi)
5. Abortus
6. Ektopik
7. Belum dilahirkan
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

6. INTERVENSI (Beri tanda √ pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenat Intrapartu Postpartum Lainnya
al m

63
 Evakuasi Transfus Dgn Evakuasi Anestesi-
i instrument Umum
Laparotomi Versi Simfisiotom Laparotomi Epidural
luar i
Histerektomi Seksio Histerekto Spinal
Sesarea mi
Transfusi Histerektom Transfusi Lokal
i
Transfusi Plasenta Rawat di
Manual ICU*
Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini:

* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan
apakah dilakukan pemasangan ventilator

7. TES LABORATORIUM
No
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat
_________g/dl
99,9. Tidak diperiksa
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat _________%
99,9. Tidak diperiksa
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat _________/µl
999999. Tidak diperiksa
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat
_________menit
99,9. Tidak diperiksa

7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat

_________menit
99,9. Tidak diperiksa
7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria
Tingkat proteinuria positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa
7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat
________mg/dl
99,9. Tidak diperiksa

64
7.8 Kreatinin
7.9 Gula darah sewaktu
tertinggi yang dicatat
7.10 Gula darah sewaktu
terendah yang dicatat
7.11 Gula darah puasa tertinggi
yang dicatat
7.12 Gula darah puasa terendah
dicatat
7.13 Gula darah 2 jam PP
tertinggi yang dicatat
7.14 Gula darah 2 jam PP yang
terendah dicatat
7.15 Serum GOT
7.16 Serum GPT
7.17 Albumin terendah yang
dicatat
7.18 Bilirubin tertinggi yang
dicatat
7.19 LDH tertinggi yang dicatat
7.20 Leukosit terendah yang
dicatat
7.21 Leukosit tertinggi yang
dicatat
8. PENYEBAB KEMATIAN
Nilai tertinggi yang dicatat
________mg/dl
9,99. Tidak diperiksa
___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L
999. Tidak diperiksa
Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L
999. Tidak diperiksa
________________ IU/L
99,9. Tidak diperiksa
________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
________________ mm3
99999. Tidak diperiksa
________________ mm3
99999. Tidak diperiksa
65
 Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:

9. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
kemudian

10. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman

singkat tentang kejadian disekitar peristiwa kematian)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................... ...............................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.......................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................

66
11. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda
tangan:

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
 REFERENSI
Pedoman AMP 2010

86