Anda di halaman 1dari 10

FORM MONITORING PUS DENGAN RESIKO TINGGI

PUSKESMAS LAWANG

BULANJuLi 2022
DESA Srigading

NO. NAMA ISTRI NIK UMUR NAMA SUAMI ALAMAT FAKTOR RESTI

1 SITI FATIMAH 37 02/01 SRIGADING USIA


2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
TINGGI

ALAT KONTRASEPSI KET

SDH BER KB BLM BER KB


V PS
FORMAT LAPORAN PUS 4T PUSKESMAS LAWANG

DESA : SRIGADING
BULAN :
TAHUN : 2022

PUS 4T Ber-KB
NO BULAN JML PUS 4T
Abs %
1 Januari 1
2 Februari 1
3 Maret 1
4 April 1
5 Mei 1
6 Juni 1
7 Juli 1
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
LAPORAN AKSEPTOR BARU KB
PUSKESMAS LAWANG

BULAN : JULI 2022


DESA : SRIGADING

PENDIDIKAN JUMLAH
PEKERJAAN JENIS AKSEPTOR PELAYANAN AKS KB
TERAKHIR ANAK
NO. NAMA ISTRI NIKUMUR NAMA SUAMI ALAMAT UMUR ANAK
TERKECIL

SUAMI ISTRI SUAMI ISTRI LK PR BARU GC PS TGL KU BB

1. SUHAYATI ### 38 DUL AJIS 02/03 SG SD SD SWASTA IRT 2 3 BLN V 22-Jul BAIK 58
AN AKS KB STATUS YAN KB
TEMPAT YAN KET
KB

NON
TD JENIS KB B GR PBI
PBI

140/80 STK PD V
LAPORAN DROP OUT DAN EFEK SAMPING KB
PUSKESMAS LAWANG

BULAN : JULI 22
DESA : srigading
DROP OUT KB EFEK SAMPING KB KET
NO. NAMA ISTRI NIK UMUR NAMA SUAMI ALAMAT FAKTOR RESTI
JENIS KB SEBAB JENIS KB KET E.S
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESPRO CALON PENGANTIN CATIN

PUSKESMAS : LAWANG
BULAN : JULI 22
TAHUN : 2021
DESA : SRIGADING

NAMA CATIN UMUR CATIN Catin Dilayani Kespro


NO ALAMAT
LK PR LK PR Abs CPW % Abs CPL %

NIHIL
GANTIN CATIN

CPW dengan CPW dengan CPL dengan


Kekurangan Gizi Kekurangan Gizi
Anemia
(IMT) (LILA <23,5 cm)
Abs % Abs % Abs %
FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESPRO CALON PENGANTIN CATIN

PUSKESMAS : LAWANG
BULAN : JULI
TAHUN : 2022
DESA : SRIGADING

Catin Dilayani Kespro CPW dengan


Catin Terdaftar di Anemia
NO Bulan
KUA / DESA
Abs CPW % Abs CPL % Abs
1 Januari
1
2 Februari
4
3 Maret
1
4 April 1
5 Mei
0
6 Juni
1

7 Juli
0
8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
PENGANTIN CATIN

CPW dengan CPW dengan


CPW dengan Kekurangan Gizi Kekurangan Gizi
Anemia
(IMT) (LILA <23,5 cm)
% Abs % Abs %

Anda mungkin juga menyukai