REKAP LAPORAN BULANAN

INDIKATOR

PENANGAN
DDTK AN
BULAN BBL BBLR KN 1 KN 2 KN 3 KUNJ BAYI
APRAS KOMPLIKAS
I NEO

L P L P L P L P L P L P L P L P

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

TOTAL
 KEMATIAN
KUNJ KSS
NEO LAHIR
NEO PERI ANBAL
MATI

L P L P L P L P L P
 REKAP KUNJUNGAN BUMIL

JUMLAH JARAK
KUNJUNGAN BUMIL UMUR IBU HAMIL UMUR KEHAMILAN BB < 35 JUMLAH ANAK JUMLAH KUNJUNGAN STATUS TT
BUMIL KEHAMILAN
BULAN BULAN INI KG PD KET
BARU LAMA < 20 20-35 > 35 0-12 13-24 > 24 TM II 2-4 <2 K1 K2 K3 K4
<1 >5 > 2 TH T1 T2 T3 T4 T5
UMUM BPJS UMUM BPJS UMUM BPJS TH TH TH MG MG MG ANK TH UMUM BPJS UMUM BPJS UMUM BPJS UMUM BPJS
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN BULANAN
FORMULIR LAPORAN DISTRIBUSI BUKU KIA
DESA :
TAHUN :
JUMLAH BUKU JUMLAH IBU HAMIL
STOK
NO BULAN BUMIL YANG DAPAT
BUKU PENGELUARAN SISA SASARAN BUMIL
BUKU KIA
1 2 3 4 5 6 7

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
 REKAP LAPORAN BULANAN

INDIKATOR
IBU HAMIL YG PER

BULAN DETEKSI DETEKSI

LINAKES
BUMIL BUMIL

HBSAG
K1 KEK K4 DO K4 FE 1 FE 3 P4K KF 1 KF2 KF3
RESTI RESTI HIV
MASY TENKES

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

TOTAL
ANAN

ATOR
IBU HAMIL YG PERIKSA
PENANG
KUNJUNG
ANAN
VIT A AN
PROTEIN
SHIPILIS

GOLDA

KOMPLIK KB AKTIF

URINE
HB GDS BUFAS KOMPLIK
ASI
ASI OBST
OBSTETRI
 DATA BUMIL BARU (K1) BULAN INI
DESA :………………………………………….

UMUR KALIFIKASI BUMIL

KEHAMILAN NORMAL/FAKTOR
NO NAMA IBU NIK NKK TGL. LAHIR NAMA SUAMI GPA HPHT TP ALAMAT
WAKTU RESIKO/RESTI (jelaskan faktor
PERIKSA resikonya)

DATA BUMIL (K4) BULAN INI

UMUR KALIFIKASI BUMIL
KEHAMILAN NORMAL/FAKTOR
NO NAMA IBU NIK TGL. LAHIR NAMA SUAMI GPA HPHT TP ALAMAT
WAKTU RESIKO/RESTI (jelaskan faktor
PERIKSA resikonya)
 LAPORAN PENDAMPINGAN P4K
BULAN :………………………….
INDIKATOR

USIA TANGGAL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR ALAMAT KEHAMIL KUNJUNGA STIKER
AN N TERPASA
NG
INDIKATOR
AMANAH
BUKU KIA PERSALIN PETUGAS
TERISI DG AN
BENAR DISEPAKA
TI
 KUNJUNGAN NIFAS NEONATAL
BULAN : …………………………………..
TGL TANGGAL KUNJUNGAN
NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT PERSALINA
N KF 1 KF2 KF3
TANGGAL KUNJUNGAN
KET
KN1 KN2 KN3
PERSALINAN OLEH DUKUN, BIDAN, SPOG DAN RUMAH SAKIT
BULAN
NO NAMA IBUNAMA SUAUMUR ALAMAT TGL LAHIR JENIS PEL L/P BB/PB DITOLONG
USIA KEHAPRESENTASJENIS PERSALINAN
PN VE SC PN DG INDDI RUJUK KE MANA