LAPORAN REKAP DATA KASUS IBU HAMIL KEK

PUSKESMAS AULULIK TAHU

Data Ibu Hamil Kurang E

No. DESA/ KELURAHAN

dapat dapat dapat dapat
Jan Feb Maret April Mei
PMT PMT PMT PMT

1 FATUKETI
2
3
4
5
6
7

Jumlah keseluruhan

KETERANGAN INDIKATOR Persentase Ibu Hamil KEK mendapat PMT Pemulihan:

1. Frekuensi Pelaporan setiap bulan
2. Data Kasus Ibu Hamil KEK yang dilaporkan setiap bulan adalah HANYA KASUS BARU
3. Jika stok PMT P habis ataupun tidak tersedia maka KASUS IBU HAMIL KEK BARU teta
4. PMT Pemulihan yang diberikan tidak terbatas hanya pada PMT-P biskuit, Jika ada PM
5. Dikarenakan format REKAPAN ini mengakomodir hanya kasus baru dan untuk dapat
per bulan/triwulan/semester dan Tahunan maka PMT Pemulihan yang diberikan HA
4. Terhadap Poin 5, maka pemberian PMT P untuk sasaran bumil KEK yang sama, selan
sehingga bisa dipantau perkembangan perubahan status gizi.
5. Laporan tahunan dihitung secara KUMULATIF selama 1 tahun dengan menjumlahka
HAMIL KEK BARU maupun yg mendapat makanan tambahan.
6. Untuk sinkronisasi data yang tepat maka Jumlah Ibu Hamil KEK setiap bulan HARUS
KASUS IBU HAMIL KEK DAPAT PMT-PEMULIHAN
ESMAS AULULIK TAHUN 2021

ata Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)

dapat dapat dapat dapat dapat dapat dapat dapat

Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
PMT PMT PMT PMT PMT PMT PMT PMT

4 4

MT Pemulihan:

HANYA KASUS BARU

AMIL KEK BARU tetap dilaporkan setiap bulan
P biskuit, Jika ada PMT P lokal bersumber dana lain maka tetap dilaporkan
aru dan untuk dapat menghitung mempermudah perhitungan cakupan indikator
an yang diberikan HANYA di hitung 1 KALI di awal pemberian.
EK yang sama, selanjutnya tetap dicatat dan dilaporkan menggunakan FORMAT INDIVIDU

engan menjumlahkan data mulai bulan JANUARI s.d DESEMBER untuk jumlah KASUS IBU

setiap bulan HARUS sama dengan yang terlaporkan pada Indikator PERSENTASE IBU HAMIL KEK
 Stok (Dos)
Total Ibu % Ibu Hamil
Total ibu hamil KEK KEK
hamil KEK dapat Mendapat
PMT P BLN PAKAI
PMT-P BLN INI
LALU BULAN INI

dikator
56
RMAT INDIVIDU

mlah KASUS IBU

NTASE IBU HAMIL KEK

 JANUARI FEBRUARI

No. PUSKESMAS
PAKAI PAKAI
BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI
BULAN INI BULAN INI

1 AINIBA 129.0 129 11 118

Jumlah keseluruhan

Catatan : pengeluaran disesuaikan dengan laporan by name by addres

 LAPORAN STOK PMT IBU HAMIL KEK
PUSKESMAS AINIBA TAHUN 2022

MARET APRIL MEI

PAKAI PAKAI PAKAI

BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU
BULAN INI BULAN INI BULAN INI

118 28 90 90 14 76 76 17
 STOK PMT BISKUIT GIZI KURANG (dos)
MEI JUNI JULI AGISTUS

PAKAI PAKAI
BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU
BULAN INI BULAN INI

59 59 3 56 56 15 41 41
os)
AGISTUS SEPTEBER OKTOBER

PAKAI PAKAI PAKAI

BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI
BULAN INI BULAN INI BULAN INI

10 31
 NOVEMBER DESEMBER TOTAL

PAKAI PAKAI PAKAI

BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU
BULAN INI BULAN INI BULAN INI
TOTAL

BLN INI
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL
UPTD PUSKESMAS AINIBA
TAHUN 2022

NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/12/2022 2/12/2022 3/12/2022 4/12/2022
NAMA IBU HAMIL KRISTINA LEDIWIKA ROUK RW 0 BB 44 46 46.4 47.6
NAMA SUAMI DUSUN KALITIN TB
1 KEHAMILAN KE LILA 20.5 20.7 20.7 21 partus
TANGGAL LAHIR 7/24/2001 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28
UMUR 20 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/10/2022
NAMA IBU HAMIL VERONIKA A. BELAK RW 0 BB 46.9
NAMA SUAMI DUSUN ROTIKLOT TB
2 KEHAMILAN KE LILA 20.5 PARTUS
TANGGAL LAHIR 2/8/1989 JLH PMT (BKS) 28
UMUR 32 TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/10/2022 2/16/2022 16-03-2022\ 4/16/2022 16-05-2022 16-06-2021
NAMA IBU HAMIL JESICA A. E. ATOK RW 0 BB 38.6 40 43 46.2 48,2 48,6
NAMA SUAMI DUSUN ROTIKLOT TB 155
3 KEHAMILAN KE LILA 18.5 19 19 20 20,5 20,5
TANGGAL LAHIR 10/15/2002 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28 28 28
UMUR 17 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020 2020 2021 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/24/2022 1/24/2022 4/24/2022
NAMA IBU HAMIL EDELTRUDIS ISABEL LOE RW 0 BB 52 54 59
NAMA SUAMI DUSUN OBOKIN TB 159
4 KEHAMILAN KE LILA 23.4 23.4 23.4
TANGGAL LAHIR 5/16/1989 JLH PMT (BKS) 28 28 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/19/2022 2/21/2022 3/21/2022 11/5/2022
NAMA IBU HAMIL ANGELA DASILVA RW 0 BB 35 39 41 45,2
NAMA SUAMI DUSUN SUREU TB
5
 5 KEHAMILAN KE LILA 20 20 20.1 21.2 PARTUS
TANGGAL LAHIR 10/14/1998 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28
UMUR 23 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020 2021
NO. HP 45
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/12/2022 2/12/2022 3/12/2022
NAMA IBU HAMIL OKTAVIANA ABUK RW 0 BB 37 39 43
NAMA SUAMI DUSUN KALITIN TB
6 KEHAMILAN KE LILA 20 20.1 20.4
TANGGAL LAHIR 10/15/2000 JLH PMT (BKS) 28 28 28
UMUR 21 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/3/2022 2/3/2022 3/3/2022
NAMA IBU HAMIL DOMINIKA RIN RW 0 BB 50.7 54.9 55
NAMA SUAMI DUSUN AINIBA TB 157
7 KEHAMILAN KE LILA 21 22 22.1 PARTUS
TANGGAL LAHIR 12/20/1997 JLH PMT (BKS) 28 28 28
UMUR 24 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 20020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/10/2022
NAMA IBU HAMIL NORCI BESI RW 0 BB 37.5
NAMA SUAMI DUSUN AMORO TB ABORTUS
8 KEHAMILAN KE LILA 22
TANGGAL LAHIR 7/1/1978 JLH PMT (BKS) 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/10/2022 2/10/2022 3/10/2022 4/10/2022 09-05-2022\
NAMA IBU HAMIL MARIA M. BERE RW 0 BB 39.3 40.4 41 43.8 46
NAMA SUAMI DUSUN KALITIN TB 156
9 KEHAMILAN KE LILA 19 19.5 19.5 19.5 21
TANGGAL LAHIR 5/15/1996 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28 28
UMUR 26 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020 2020 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/16/2021 2/16/2020 3/16/2022
NAMA IBU HAMIL SELVIANA GOMES RW 0 BB 47 49 51
NAMA SUAMI DUSUN NERA TB 151
10 KEHAMILAN KE LILA 23 23 23.1 partus
10
TANGGAL LAHIR 7/13/1999 JLH PMT (BKS) 28 28 28
UMUR 22 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/12/2022 2/12/2022 3/12/2022 9/5/2022 7/5/2022
NAMA IBU HAMIL LORENSIA MIIN RW 0 BB 42 43 44.1 46 49
NAMA SUAMI DUSUN NERA TB 155 155 155
11 KEHAMILAN KE LILA 23 23 23 23.3 23.5
TANGGAL LAHIR 9/29/1980 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28 28
UMUR 41 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020 2021 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/19/2022 2/19/2022 3/19/2022
NAMA IBU HAMIL ERWINDA N. FATIN RW 0 BB 52 53 53.4
NAMA SUAMI DUSUN AINIBA TB 152
12 KEHAMILAN KE LILA 21.2 21.3 21.5 PARTUS
TANGGAL LAHIR 12/1/2001 JLH PMT (BKS) 28 28 28
UMUR 21 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 1/20/2022 2/20/2022
NAMA IBU HAMIL FITRI G. TAIBOKO RW 0 BB 43 46
NAMA SUAMI DUSUN ROTIKLOT TB PARTUS
13 KEHAMILAN KE LILA 21.5 21.6
TANGGAL LAHIR 11/27/1997 JLH PMT (BKS) 28 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2020 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 2/21/2022 9/5/2022
NAMA IBU HAMIL MAGDALENA GODINHO RW 0 BB 50 59
NAMA SUAMI DUSUN SUREU TB 153 153
14 KEHAMILAN KE LILA 23.3 22.2 PARTUS
TANGGAL LAHIR 11/6/1999 JLH PMT (BKS) 28 28
UMUR 23 TAHUN PRODUKSI 2020 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 2/9/2022 3/9/2022
NAMA IBU HAMIL THERESIA N. MAKO RW 0 BB 59 63.3
NAMA SUAMI DUSUN OBOKIN TB 158
15 KEHAMILAN KE LILA 23 23.5 PARTUS
TANGGAL LAHIR 7/1/1993 JLH PMT (BKS) 28 28
15

UMUR 28 TAHUN PRODUKSI 2020 2020

NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 2/25/2022 3/25/2022
NAMA IBU HAMIL DELVIANA N. BUIRAI RW 0 BB 37 37.9
NAMA SUAMI DUSUN ROTIKLOT TB 141
16 KEHAMILAN KE LILA 19.5 19.6 PARTUS
TANGGAL LAHIR 1/24/1999 JLH PMT (BKS) 28 28
UMUR 23 TAHUN PRODUKSI 2020 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 2/9/2022 3/9/2022
NAMA IBU HAMIL SELVIANA KIIK RW 0 BB 52 52.6
NAMA SUAMI DUSUN AINIBA TB
17 KEHAMILAN KE LILA 23 23 PARTUS
TANGGAL LAHIR 12/6/1996 JLH PMT (BKS) 28 28
UMUR 24 TAHUN PRODUKSI 2020 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 2/16/2022 16-0302022 3/16/2022 18-05-2022
NAMA IBU HAMIL ADRIANA M. SERAN RW 0 BB 46.5 49.5 53 55
NAMA SUAMI DUSUN AINIBA TB
18 KEHAMILAN KE LILA 20 20.3 21 21
TANGGAL LAHIR 3/18/1986 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28
UMUR 34 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 14\/02/2022
NAMA IBU HAMIL IRMALINDA ABUK RW 0 BB 47
NAMA SUAMI DUSUN FUKALARAN TB PARTUS
19 KEHAMILAN KE LILA 20
TANGGAL LAHIR 2/21/2001 JLH PMT (BKS) 28
UMUR 21 TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 3/14/2022 4/14/2022 11/5/2022 11/6/2022 11/6/2022
NAMA IBU HAMIL ESPERANZA DE FATIMA RW 0 BB 43 43.8 46,7 48 50
NAMA SUAMI DUSUN AMORO TB 150 150 150 150 150
20 KEHAMILAN KE LILA 21 21 21 21 22
TANGGAL LAHIR 2/22/1994 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28 28
UMUR 25 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2021 2021 2020
20

NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 3/30/2022 4/30/2022 25-05-2022 8/24/2022
NAMA IBU HAMIL AGUSTA DEJESUS RW 0 BB 37 37 39 44.5
NAMA SUAMI DUSUN ROTIKLOT TB 152.5 152.5 152.5 152.5
21 KEHAMILAN KE LILA 21.5 21.5 21.6 22.2
TANGGAL LAHIR 3/9/1992 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28
UMUR 30 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2021 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 4/11/2022 18-05-2022 7/18/2022 8/18/2022
NAMA IBU HAMIL WENDELINA ABUK RW 0 BB 38.3 37.9 39 41
NAMA SUAMI DUSUN FUKALARAN TB 156 156 156 156
22 KEHAMILAN KE LILA 21.5 21,5 20.5 21
TANGGAL LAHIR 3/23/1997 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28
UMUR 25 TAHUN PRODUKSI 2020 2021 2021 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 4/13/2022 13-05-20022 13-06-2022 6/13/2022
NAMA IBU HAMIL ROSINA RAFU RW 0 BB 39.5 41 44,9 46
NAMA SUAMI DUSUN OBOKIN TB 143 143 143 143
23 KEHAMILAN KE LILA 20.5 21 21 22
TANGGAL LAHIR 9/10/2000 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28
UMUR 22 TAHUN PRODUKSI 2020 2021 2021 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 4/20/2022 20-05-2022 20-06-2022 7/20/2022
NAMA IBU HAMIL FITRI S. Y. LAWA RW 0 BB 43 44 46,6 47
NAMA SUAMI DUSUN KALITIN TB 149.5 149 149 149
24 KEHAMILAN KE LILA 22.6 23 23 23
TANGGAL LAHIR 2/24/2002 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28
UMUR 20 TAHUN PRODUKSI 2020 2021 2021 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 4/25/2022 25-05-2022 25-06-2022 8/22/2022
NAMA IBU HAMIL NATALIA SUARES RW 0 BB 45.9 48,9 50 53.5
NAMA SUAMI DUSUN ROTIKLOT TB 151.3 151.3 151.3 151.3
25 KEHAMILAN KE LILA 21 21,5 21,5 22
TANGGAL LAHIR 3/3/1992 JLH PMT (BKS) 28 28 28 28
UMUR 30 TAHUN PRODUKSI 2020 2021 2021 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 18-05-2022
NAMA IBU HAMIL Juliana Afu RW 0 BB 50
NAMA SUAMI DUSUN FUKALARAN TB
26 KEHAMILAN KE LILA 22 partus
TANGGAL LAHIR 31-07-1998 JLH PMT (BKS) 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 9/5/2022
NAMA IBU HAMIL Lolita Telis RW 0 BB 60
NAMA SUAMI DUSUN ROTIKLOT TB 150
27 KEHAMILAN KE LILA 23 partus
TANGGAL LAHIR 5/4/1986 JLH PMT (BKS) 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 11/5/2022
NAMA IBU HAMIL Marselina Modes RW 0 BB 45,5
NAMA SUAMI DUSUN NERA TB 145
28 KEHAMILAN KE LILA 22
TANGGAL LAHIR 12/5/1985 JLH PMT (BKS) 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 25/5/2022 8/22/2022
NAMA IBU HAMIL Gaudensiana Moru RW 0 BB 47,3 50
NAMA SUAMI DUSUN NERA TB 155,2 155.2
29 KEHAMILAN KE LILA 22,5 23
TANGGAL LAHIR 12/5/1985 JLH PMT (BKS) 28 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2021 2021
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 7/11/2022
NAMA IBU HAMIL Wihelmina Bui RW 0 BB 49
NAMA SUAMI DUSUN NERA TB 151
30 KEHAMILAN KE LILA 23
TANGGAL LAHIR 8/2/1990 JLH PMT (BKS) 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP
NIK RT 0 TANGGAL 7/11/2022

31
 NAMA IBU HAMIL Diana Novita Dahu RW 0 BB 46
NAMA SUAMI DUSUN Obokin TB 136
31 KEHAMILAN KE LILA 19.5
TANGGAL LAHIR 7/1/2014 JLH PMT (BKS) 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP
NIK RT 0 TANGGAL 7/22/2022 8/22/2022
NAMA IBU HAMIL Michela Asa RW 0 BB 49 52.8
NAMA SUAMI DUSUN Motadik TB 161.3 161.3
31 KEHAMILAN KE LILA 22.3 23
TANGGAL LAHIR 9/29/1996 JLH PMT (BKS) 28 28
UMUR TAHUN PRODUKSI 2021 2021
NO. HP
NIK RT 0 TANGGAL 7/25/2022
NAMA IBU HAMIL Maria Julmira Dini RW 0 BB 38.3
NAMA SUAMI DUSUN Obokin TB 158.1
32 KEHAMILAN KE LILA 20
TANGGAL LAHIR 7/2/1996 JLH PMT (BKS) 28
UMUR 26 TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL
UPTD PUSKESMAS AINIBA
TAHUN 2021

NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL 2/7/2022
NAMA IBU HAMIL FILIARDIS BAUK RW 0 BB 55
NAMA SUAMI DUSUN OBOKIN TB 154
1 KEHAMILAN KE LILA 24.7
TANGGAL LAHIR 2/17/1987 JLH PMT (BKS) 28
UMUR 34 TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL
NAMA IBU HAMIL RW 0 BB
NAMA SUAMI DUSUN OBOKIN TB
1 KEHAMILAN KE LILA
TANGGAL LAHIR JLH PMT (BKS)
UMUR TAHUN PRODUKSI
NO. HP
NO IDENTITAS IBU HAMIL ALAMAT PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
NIK RT 0 TANGGAL
NAMA IBU HAMIL RW 0 BB
NAMA SUAMI DUSUN OBOKIN TB
1 KEHAMILAN KE LILA
TANGGAL LAHIR JLH PMT (BKS)
UMUR TAHUN PRODUKSI
NO. HP
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA
UPTD PUSKESMAS AINIBA
TAHUN 2022

PMT PROPINSI 2021

NO IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
1 NIK NIK TANGGAL 1/18/2022 2/18/2022 3/18/2022 4/18/2022 7/18/2022 7/18/2022
NAMA ANAK Antonius M. NAMA BB 10.4 10.5 10.7 10.9 11 11.4
ANAK KE 6 NO. HP TB 94.4 94.6 94.6 96.1 96.2 97.7
JENIS KELAMIN L ALAMAT Fukalaran STATUS GIZI (BB/TB) BURUK BURUK BURUK buruk Buruk Buruk
TANGGAL LAHIR 12/26/2017 RT CARA UKUR berdiri berdiri berdiri berdiri Berdiri berdiri
UMUR RW JLH PMT (BKS) 86 86 86 86 86 86
BB LAHIR 0 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020 2020 2020 2020
NO. HP 0
NO IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
2 NIK NIK TANGGAL 1/11/2022 2/11/2022
NAMA ANAK STEFANUS R. LELO NAMA BB 7.7 8.4 8.8
ANAK KE NO. HP TB 78.2 78.2 78.2
JENIS KELAMIN L ALAMAT Ainiba STATUS GIZI (BB/TB) KURANG KURANG Kurang
TANGGAL LAHIR 1/26/2016 RT CARA UKUR berdiri BERDIRI Berdiri
UMUR RW JLH PMT (BKS) 86 86 86
BB LAHIR 0 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020
NO. HP 0
NO IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
3 NIK NIK TANGGAL 1/18/2022 2/18/2022 2/18/2022 4/18/2022
NAMA ANAK BRUNO . A. MORUK NAMA BB 11.1 11 11.5 11.6
ANAK KE NO. HP TB 92.6 93.9 93.9 94.3
JENIS KELAMIN L ALAMAT STATUS GIZI (BB/TB) KURANG KURANG KURANG KURANG
TANGGAL LAHIR 8/26/2017 RT CARA UKUR berdiri BERDIRI BERDIRI BERDIRI
UMUR RW JLH PMT (BKS) 86 86 86 86
BB LAHIR 0 TAHUN PRODUKSI 2020 2020 2020 2020
NO. HP 0
NO IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
4 NIK NIK TANGGAL 3/6/2022
NAMA ANAK MESYA P. FUNAN NAMA BB 10.6
ANAK KE NO. HP TB 94.3
JENIS KELAMIN P ALAMAT KALITIN STATUS GIZI (BB/TB) KURANG
TANGGAL LAHIR 3/12/2018 RT CARA UKUR BERDIRI
UMUR RW JLH PMT (BKS) 86
BB LAHIR 0 TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP 0
NO IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
4 NIK NIK TANGGAL 4/22/2022
NAMA ANAK SISILIA F. BEREK NAMA BB 11.4
ANAK KE NO. HP TB 93.9
JENIS KELAMIN P ALAMAT ROTIKLOT STATUS GIZI (BB/TB) KURANG
TANGGAL LAHIR 8/18/2017 RT CARA UKUR BERDIRI
 UMUR RW JLH PMT (BKS) 86
BB LAHIR 0 TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP 0
NO IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA PEMERIKSAAN JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
5 NIK NIK TANGGAL 15-08-2022
NAMA ANAK GIOVANO FERNANDES NAMA GUILERMO FERNANDES BB 7.15
ANAK KE NO. HP TB 76.8
JENIS KELAMIN L ALAMAT OBOKIN STATUS GIZI (BB/TB) GIZI BURUK
TANGGAL LAHIR 26-02-2021 RT CARA UKUR TERLENTANG
UMUR 18 BULAN RW JLH PMT (BKS) 86
BB LAHIR 2.8 TAHUN PRODUKSI 2020
NO. HP 0
 LAPORAN REKAP DATA KASUS BALITA GIZI KURAN
KABUPATEN BELU TAHUN

Data Balita Kurus

No. DESA/KELURAHAN dapat dapat dapat dapat
Jan Feb Maret April Mei
PMT PMT PMT PMT

1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah keseluruhan
m

KETERANGAN INDIKATOR Persentase Balita Gizi Kurang mendapat PMT Pemulihan:

1. Frekuensi Pelaporan setiap bulan
2. Data Kasus Balita GIZI KURANG yang dilaporkan setiap bulan adalah HANYA KASUS B
3. Jika stok PMT P habis ataupun tidak tersedia maka KASUS BALITA GIZI KURANG BARU
4. PMT Pemulihan yang diberikan tidak terbatas hanya pada PMT-P biskuit, Jika ada PM
5. Dikarenakan format REKAPAN ini mengakomodir hanya kasus baru dan untuk dapat
per bulan/triwulan/semester dan Tahunan maka PMT Pemulihan yang diberikan HA
6. Terhadap Poin 5, maka pemberian PMT P untuk sasaran balita yang sama, selanjutny
sehingga bisa dipantau perkembangan perubahan status gizi.
7. Laporan tahunan dihitung secara KUMULATIF selama 1 tahun dengan menjumlahka
KURANG BARU maupun yg mendapat makanan tambahan.
SUS BALITA GIZI KURANG DAPAT PMT-PEMULIHAN
BUPATEN BELU TAHUN 2020

Data Balita Kurus (Gizi Kurang)

dapat dapat dapat dapat dapat dapat dapat dapat
Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
PMT PMT PMT PMT PMT PMT PMT PMT

at PMT Pemulihan:

alah HANYA KASUS BARU

A GIZI KURANG BARU tetap dilaporkan setiap bulan
P biskuit, Jika ada PMT P lokal bersumber dana lain maka tetap dilaporkan
aru dan untuk dapat menghitung mempermudah perhitungan cakupan indikator
an yang diberikan HANYA di hitung 1 KALI di awal pemberian.
ang sama, selanjutnya tetap dicatat dan dilaporkan menggunakan FORMAT INDIVIDU

engan menjumlahkan data mulai bulan JANUARI s.d DESEMBER untuk jumlah KASUS GIZI
 Total Stok (Dos)
Total balita % Balita Gizi
Kurang PAKAI
balita kurus Mendapat BLN
kurus dapat PMT P BULAN BLN INI
LALU
PMT-P INI

dikator

AT INDIVIDU

mlah KASUS GIZI

 JANUARI FEBRUARI

No. DESA/KELURAHAN
PAKAI PAKAI
BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI
BULAN INI BULAN INI

3
1 AINIBA 20.0 17.0 17 0 17

Jumlah keseluruhan

Catatan : pengeluaran disesuaikan dengan laporan by name by addres

 LAPORAN STOK PMT BALITA GIZI KURANG
PUSKESMAS AINIBA TAHUN 2022

MARET APRIL MEI

PAKAI PAKAI PAKAI

BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU
BULAN INI BULAN INI BULAN INI

17 8 9 9 2 7 7 1
NG

STOK PMT BISKUIT GIZI KURANG (dos)

MEI JUNI JULI AGISTUS

PAKAI PAKAI
BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU
BULAN INI BULAN INI

6 6 1 5 5 2 3 3
os)
AGISTUS SEPTEBER OKTOBER

PAKAI PAKAI PAKAI

BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI
BULAN INI BULAN INI BULAN INI

2 1
 NOVEMBER DESEMBER TOTAL

PAKAI PAKAI PAKAI

BLN LALU BLN INI BLN LALU BLN INI BLN LALU
BULAN INI BULAN INI BULAN INI
TOTAL

BLN INI