KARTU KONTROL KARTU KONTROL

KONSUMSI MAKANAN TAMBAHAN LOKAL BALITA KONSUMSI MAKANAN TAMBAHAN LOKAL BALITA
WILAYAH PUSKESMAS TINO TA.2023 WILAYAH PUSKESMAS TINO TA.2023

NAMA ANAK : NAMA ANAK :

NAMA IBU/ORANG TUA : NAMA IBU/ORANG TUA :
USIA ANAK : USIA ANAK :
JANGKA WAKTU PENERIMAAN MT : Hari JANGKA WAKTU PENERIMAAN MT : Hari

BULAN I BULAN I
MINGGU 1 MINGGU 1

MINGGU 2 MINGGU 2

MINGGU 3 MINGGU 3

MINGGU 4 MINGGU 4

BULAN 2 BULAN 2
MINGGU 1 MINGGU 1

MINGGU 2 MINGGU 2

MINGGU 3 MINGGU 3

MINGGU 4 MINGGU 4

BULAN 3 BULAN 3
MINGGU 1 MINGGU 1

MINGGU 2 MINGGU 2

MINGGU 3 MINGGU 3

MINGGU 4 MINGGU 4

Note: Formulir ini di isi dengan memberikan tanda (V) Note: Formulir ini di isi dengan memberikan tanda (V) pada
pada tiap kolom yang tersedia setiap kali Balita tiap kolom yang tersedia setiap kali ibu hamil menerima
menerima dan mengonsumsi makanan tambahan dan mengonsumsi makanan tambahan
 KARTU KONTROL KARTU KONTROL
KONSUMSI MAKANAN TAMBAHAN LOKAL IBU HAMIL KEK KONSUMSI MAKANAN TAMBAHAN LOKAL IBU HAMIL KEK
WILAYAH PUSKESMAS TINO TA.2023 WILAYAH PUSKESMAS TINO TA.2023

NAMA IBU : NAMA IBU :

USIA IBU : USIA IBU :
USIA KEHAMILAN DALAM MINGGU : USIA KEHAMILAN DALAM MINGGU :
JANGKA WAKTU PENERIMAAN MT : Hari JANGKA WAKTU PENERIMAAN MT : Hari

BULAN I BULAN I
MINGGU 1 MINGGU 1

MINGGU 2 MINGGU 2

MINGGU 3 MINGGU 3

MINGGU 4 MINGGU 4

BULAN 2 BULAN 2
MINGGU 1 MINGGU 1

MINGGU 2 MINGGU 2

MINGGU 3 MINGGU 3

MINGGU 4 MINGGU 4

BULAN 3 BULAN 3
MINGGU 1 MINGGU 1

MINGGU 2 MINGGU 2

MINGGU 3 MINGGU 3

MINGGU 4 MINGGU 4

Note: Formulir ini di isi dengan memberikan tanda (V) Note: Formulir ini di isi dengan memberikan tanda (V) pada
pada tiap kolom yang tersedia setiap kali ibu hamil tiap kolom yang tersedia setiap kali ibu hamil menerima
menerima dan mengonsumsi makanan tambahan dan mengonsumsi makanan tambahan
 CATATAN PMT LOKAL DAN PEMANTAUAN BB IBU HAMILKEK
WILAYAH PUSKESMAS TOMPOBULU TAHUN 2023
DESEMBER
PEMBERIAN KE-
BERAT BADAN (KG)
NO NAMA ALAMAT NIK (Isi Kolom dengan Paraf)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 AWAL MING.1 MING.2 MING.3 MING.4

10

11

12