May-22
Nama
NIP
LAPORAN TRIWULAN
REKAPITULASI DATA RUMAH TANGGA BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2022
Jumlah Posyandu
yang memiliki alat
Nama Kelurahan/
NO Status Ada Status Ada pemantauan tumbuh
Desa (Milik Status Status Ada (Milik Meteran/ (Milik Kondisi
Nama Posyandu Dacin
Kondisi
Posyandu/De (Baik/Rusak) Timbangan (Ada/Tidak ada/ Posyandu/Desa/ Kondisi
(Baik/ ANTROPOME Posyandu/De
(Baik/ kembang minimal 3 Posyandu Lansia Posbindu PTM Kelas Ibu Hamil
Rusak)
sa/Puskesmas Pinjam) Puskesmas) TRI sa/Puskesmas Rusak) buah
) )
PALIANAOPAT IKAN LELE ADA MILIK BAIK ADA ADA MILIK POSYANDU BAIK TIDAK ADA TIDAK ADA 0 3 ADA ADA TIDAK ADA
POSYANDU
dr.Riona K.Damanik
LA
1 2 3 4
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
INDIKATOR PERT
Apakah pada saat persalinan, ibu ditolong oleh Tenaga Kesehatan? ( 0-12 bulan = periode 1 th
Persalinan oleh tenaga kesehatan jika tidak hamil : apakah pengetahauan dan sikapnya positif terhadap persalinan ditolong oleh
Apakah Bayi 0-6 bulan diberi ASI saja tanpa makanan tambahan lainnya termasuk susu formu
Asi Ekslusif
jika tidak punya bayi/balita : apakah pengetahuan dan sikapnya positif tentang ASI EKSKLUSIF
Apakah Bayi dan Balita ditimbang setiap bulan? (minimal 8 kali setahun) ( 0 - 59 bulan )
Menimbang Bayi/Balita
jika tidak punya bayi/balita : apakah pengetahuan dan sikapnya positif tentang penimbangan
Menggunakan Air Bersih Apakah anggota rumah tangga menggunakan air bersih untuk memasak, mandi, mencuci dan
Apakah sebelum/sesudah makan dan setelahh buang air mencuci tangan dengan air bersih da
Mencuci Tangan denga air bersih dan sabun
Menggunakan Jamban Sehat Apakah rumah tangga memiliki Jamban dan BAB di jamban?
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan rumah? Melaksanakan 3M
Memberantas Jentik di Rumah terakhir )
Makan Sayur dan buah setiap hari Apakah keluarga dirumah memakan sayur dan buah setiah hari? (Minimal 3x seminggu) 9 ( 1
Aktifitas fisik Apakah keluarga melakukan aktifitas fisik setiap hari? Olah raga minimal 10 menit/hari
Tidak merokok di dalam Rumah Apakah anggota keluarga tidak merokok didalam rumah? ( 1 bulan terakhir )
Jika Tidak Memiliki Balita Point 1-3 Diabaikan
LAPORAN KUNJUNGAN PHBS RT
Desa Ujung bondar
ASI Ekslusif
JUMLAH BAYI/BALITA DASAR
Kesehatan
NO KK ANGGOTA (Bulan) *diisi LENGKAP
Balita
KELUARGA jika ada *diisi jika ada
bayi/balita bayi/balita
5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2
1208132802192002 6 59 1 1 1 1 1
1209131508140001 6 3 1 1 0 1 1
1208130606110004 6 0 0 1 0 1 1
1208133011160001 2 0 0 0 0 0 1
1208132404080076 4 0 0 0 0 0 1
1208130611090004 6 0 0 0 0 0 1
1208132304080330 6 0 0 0 0 0 1
1208132304080776 6 26 1 1 0 1 1
1208133006200002 1 0 0 0 0 0 1
3603120202090005 5 0 0 0 0 0 1
1208131902140025 4 0 0 0 0 0 1
1208130604110026 7 0 0 0 0 0 1
1208130302150003 3 0 0 0 0 0 1
1208131710140001 5 42 1 1 1 1 1
1208132712100001 3 0 0 0 0 0 1
1208131902140021 6 0 0 0 0 0 1
1208130804160001 6 17 1 1 1 1 1
1208131006160001 3 50 1 1 1 1 1
1208132304080346 2 0 0 0 0 0 1
1208130604110021 6 0 0 0 0 0 1
1208132611140003 5 10 1 1 1 1 1
1208132404080058 2 0 0 0 0 0 1
1208130707110001 5 0 0 0 0 0 1
1208130608210001 1 0 0 0 0 0 1
1208131203140001 5 14 1 1 1 1 1
1208132601110006 5 48 1 1 1 1 1
1208131903140003 6 0 0 0 0 0 1
1208131509140001 5 17 1 1 0 1 1
1208130604110033 5 38 1 1 0 1 1
1208130702170002 6 31 1 1 1 1 1
1208131004130001 6 45 1 1 0 1 1
1208130604110014 4 0 0 0 0 1 1
PERTANYAAN
alinan, ibu ditolong oleh Tenaga Kesehatan? ( 0-12 bulan = periode 1 thn )
h pengetahauan dan sikapnya positif terhadap persalinan ditolong oleh nakes
diberi ASI saja tanpa makanan tambahan lainnya termasuk susu formula?
alita : apakah pengetahuan dan sikapnya positif tentang ASI EKSKLUSIF ( 6-18 bulan )
ditimbang setiap bulan? (minimal 8 kali setahun) ( 0 - 59 bulan )
alita : apakah pengetahuan dan sikapnya positif tentang penimbangan balita
tangga menggunakan air bersih untuk memasak, mandi, mencuci dan untuk minum ( sudah dimasak sampai mendidih, air kemasan)
ah makan dan setelahh buang air mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
memiliki Jamban dan BAB di jamban?
a untuk memberantas jentik di lingkungan rumah? Melaksanakan 3M Plus dibuktikan dengan tidak adanya jentik nyamuk ditempat penampungan air ( 1 minggu
ah memakan sayur dan buah setiah hari? (Minimal 3x seminggu) 9 ( 1 minggu terakhir )
ukan aktifitas fisik setiap hari? Olah raga minimal 10 menit/hari
ga tidak merokok didalam rumah? ( 1 bulan terakhir )
INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA
Mencuci Tangan dengan
Melakukan Aktifitas
Setiap Hari
JUMLAH
Rumah
Rumah
Sehat
Fisik
SKOR
1 1 1 1 1 1 19
3 4 5 6 7 8
1 1 0 1 1 0
0 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 0 0 1
0 1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0
0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 O
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
JAWABAN
Nama Desa/Kelurahan Nama SD/Sederajat Nama SMP/Sederajat Nama SMA/SMK/ Sederajat Pesantren Jumlah
PALIANAOPAT SD NEG.095240 PALIANAOPAT 0 0 0 1
SD NEG097809 PARLOMBUAN 0 0 0 1
Januari 2022
Diketahui
Kepala Puskesmas