BULAN : FEBRUARI 2022

DESA : MARIHAT MARSADA

IDENTITAS PESERTA POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK WAWANCARA
PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI

PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA
NO
TANGGAL TIDAK DIISI TIDAK DIISI AKAN STATUS GOLONG KURANG
TANGGAL JENIS
NO.TELP/HP PENDIDIK PEKERJA
PEMERIKSAAN* STATUS RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT MEROK AKTIFITA
NIK NAMA PASIEN* AKAN ALAMAT* AN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI MENGIKUTI AN AN PERKAWINAN DARAH 1 2 3 OK S FISIK
PROVINSI
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)

Kolesterol
1 20-02-2021 1208135110500001 BONUR SIRAIT 11-10-1950 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Tinggi YA TIDAK

Penyakit
2 20-02-2021 1208134810460002 LUKINAR SIRAIT 08-10-1946 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA TIDAK TIDAK
Hipertensi

3 20-02-2021 1208132704500001 MAYUR TAMPUBOLON 05-07-1950 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA YA TIDAK

4 20-02-2021 1208134511560002 TIANNA SINAGA 05-11-1956 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA TIDAK TIDAK

5 20-02-2021 1208135012570001 DENTI SINAGA 10-12-1957 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA TIDAK TIDAK

6 20-02-2021 1208015008560004 NURKIA SAMOSIR 10-08-1956 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA TIDAK TIDAK

7 20-02-2021 1208131204540001 ROMEN NABABAN 12-04-1954 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA YA TIDAK

Kolesterol
8 20-02-2021 1208135703570001 ROITA SITANGGANG 17-03-1957 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI MENIKAH YA TIDAK
Tinggi

Kolesterol
9 20-02-2021 1208135012560001 DELMI SINAGA 10-12-1956 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA TIDAK TIDAK
Tinggi

10 20-02-2021 1208130808500002 BISMAR SIHITE 08-08-1950 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Simalungun MARIHAT MARSADA SD/SLTP PETANI MENIKAH YA TIDAK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN
POLA MAKAN GANGGUAN PENDENGAR
PENGELIHATAN
AN
KURAN KONSUM LINGKAR PEMERIKS BENJOL RUJUK
AN PUSKESM
TINGGI BERAT PERUT(C AAN PAYUDA
G
GULA GARAM LEMAK MAKAN ALKOHOL
SI SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN M) GULA AS MATA RUJUK TELIN
MATA PUSKES GA TELING
M) (KG) RA
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBI
H BUAH KANAN KIRI MAS KAN A KIRI
DAN AN
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 130 80 156 44 79 103 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 90 154 52 86 105 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 120 80 175 73 87 108 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80 147 49 79 106 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 80 155 52 90 104 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90 147 47 90 105 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 140 80 149 59 76 110 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80 163 58 76 103 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 80 158 49 94 102 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 140 90 162 70 96 111 TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK