IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL
TANGGAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL PASIEN
PEMERIKSAA TANGGAL JENIS KELAMIN TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
N* NIK NAMA PASIEN* ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR * * MENGIKUTI MENGIKUTI PROVINSI
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)

14-02-2022 1101166606780001 NURDIALIS 27-06-1978 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101164208820011 ASMAUL HUSNA 02-08-1982 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101164107780018 HASNIATI KH 01-07-1978 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101164107580020 NURKAMAH 01-07-1958 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1171013007660001 ALIMIN 30-07-1968 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA PETANI
14-02-2022 1101160107690009 MUSDYSAL 01-07-1969 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 11011605511810001 MURNIS 15-11-1981 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101165304890002 NITA ERMAWATI 13-04-1991 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101164605750001 NURHAILIS SAADAH 06-05-1961 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101167112520001 NURAINI 31-12-1952 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101165107700019 SUMARNI 01-07-1970 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101164204700001 DAISAH 02-04-1970 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101164508680001 SUPARNI 05-08-1968 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 11011655118100001 MURNIS 15-11-1981 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101164208820001 ASMA AL HUSNA 02-08-1982 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA IBU RUMAH TANGGA
14-02-2022 1101160504580001 ABD SAMAD 05-04-1958 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SD/SLTP PETANI
14-02-2022 1101160107570005 RAKIMAN 01-07-1957 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA PETANI
14-02-2022 1101162603710001 KHAIDIR 26-03-1971 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SLTA PETANI
14-02-2022 1101160603690001 SULAIMAN HS 06-03-1969 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan GUNUNG ROTAN SD/SLTP PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

STATUS GOLONGAN
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN DARAH

MENIKAH AB Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi

MENIKAH B
MENIKAH B Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
MENIKAH O
MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
MENIKAH O
MENIKAH O
MENIKAH O
MENIKAH
MENIKAH A Penyakit Hipertensi
MENIKAH O Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH O Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH
NULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN

KURANG KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

RIWAYAT 3 MEROKOK SISTOL DIASTOL
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 158 80 156 53

Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 104 80 152 40
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 152 65
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 116 71 145 49
Kolesterol Tinggi YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 165 100 149 50
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK 146 90 150 48
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 82 148 64
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 156 55
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 152 70
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 80 152 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 145 43
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 149 45
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150 50
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80 148 57
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 70 160 45
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 90 70 160 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150 50
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 150 43
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 80 154 43
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
LINGKAR PEMERIKSAA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK EDUKASI
PERUT(CM) N GULA PUSKESMAS
RUJUK RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

89 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
77 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
104 278 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
75 134 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
87 199 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
87 228 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
102 137 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
78 127 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
94 136 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
84 136 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
88 122 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
84 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
86 122 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
86 175 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
84 146 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
94 159 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
89 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
83 129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
80 148 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA