TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

08-01-2022 Ny. Nurtin Gani

08-01-2022 Tn. Hasman
08-01-2022 Ny. Maleha
08-01-2022 Ny. Risnawati
08-01-2022 Ny. Hapisa
08-01-2022 Ny. Samiha
08-01-2022 Ny. Nurlian
08-01-2022 Ny. Mbui
08-01-2022 Ny. Makia

NAMA PUSKESMAS : Laronanga Pantai

NAMA DESA : Labungga
BULAN : Januari
TAHUN : 2022
NAMA PENANGGUNG JAWAB : PERAWATI, Amd. Keb
 IDENTITAS PESERTA POSBIN

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

15-01-1952 LAKI-LAKI Sulawesi_Tenggara

02-04-1973 LAKI-LAKI Sulawesi_Tenggara
09-01-1974 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara
10-09-1980 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara
12-05-1964 LAKI-LAKI Sulawesi_Tenggara
17-02-1959 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara
20-05-1950 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara
02-06-1943 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara
07-08-1950 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Konawe Utara Desa Labungga

Kab. Konawe Utara Desa Labungga
Kab. Konawe Utara Desa Labungga
Kab. Konawe Utara Desa Labungga
Kab. Konawe Utara Desa Labungga
Kab. Konawe Utara Desa Labungga
Kab. Konawe Utara Desa Labungga
Kab. Konawe Utara Desa Labungga
Kab. Konawe Utara Desa Labungga

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Laronanga Pantai

Lius Anrifal Pagala,SKM,M.Kes

Nip : 19821218 200804 1005
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

Penyakit Diabetes TIDAK YA TIDAK

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK
Penyakit Asma TIDAK YA TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 145 69 88 344 mg/dl

100 158 76 85
90 157 77 87 286 mg/dl
70 152 56 89
110 156 78 93 345 mg/dl
100 157 65 82 304 mg/dl
80 160 46 68
80 154 64 89
80 155 47 78 140 mg/dl
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA