TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-03-2021 5319040107500001 Hasia 01-07-1950

05-03-2021 5319040107560002 Asia 01-07-1956

08-03-2021 5319040107660003 Maria F.Ngunggu 01-07-1966

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur KAB.KOT PUSKESMAS)
Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

AS PESERTA PUSKESMAS
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN
Kelurahan Pota SD/SLTP PETANI

Kelurahan Pota SD/SLTP PETANI

Kelurahan Pota SARJANA PNS

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS
PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
MENIKAH Penyakit Hipertensi

MENIKAH Kolesterol Tinggi

MENIKAH Penyakit Asma

MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK FISIK POLA MAKAN
YA YA YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

RISIKO TEKANAN DARAH
KONSUMSI
POLA MAKAN ALKOHOL SISTOL
TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK YA TIDAK 130

TEKANAN DARAH IMT LINGKAR PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
90 154.00 51.00 78 99

80 151.00 49.00 79 127

90 153.00 51.00 82 155

 DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

GNOSIS KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS KONSELING

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI