TANGGAL

PEMERIKSAAN* TANGGAL
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR *

16-08-2021 610622 421078 0001 MARTHA SILA 22-10-1978

16-0-8-2021 610622 510373 0001 MARIANA SANAH 11-03-1973

16-08-2021 610622 500350 0001 Imakulata Mangin 10-03-1963

14-09-2021 610622 251089 0001 Lusiana Ratna 25-10-1989
14-09-2021 610622 300688 0001 YUSTA NINA 30-06-88
14-09-2021 610622 010774 0001 SEDIAH 01-07-1974
14-09-2021 610622 010788 0001 LINDA 01-07-1988
14-09-2021 610622 180284 0001 Natalia Ninda 18-02-1984
14-09-2021 610622 010700 0001 NUVIA 01-07-2000
14-09-2021 610622 010702 0001 DIANA 01-07-2002
14-12-2021 610622 421175 0001 LORENSIANA SAM 02-11-1975
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu
PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kapuas Hulu

PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Desa Mantan SD/SLTP PETANI

Desa Mantan SD/SLTP LAINNYA

Desa Mantan SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Desa Mantan SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Mantan SD/SLTP LAINNYA
Desa Mantan SD/SLTP PETANI
Desa Mantan SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Mantan SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Mantan SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Mantan SD/SLTP LAINNYA
Desa Mantan SD/SLTP LAINNYA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH Penyakit Hipertensi

MENIKAH Penyakit Hipertensi

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 90 60

TIDAK TIDAK TIDAK 170 110

TIDAK TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK 210 120
TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK 110 60
 IMT DIAGNOSIS

LINGKAR PEMERIKSA
TINGGI BERAT RUJUK RS
PERUT(CM) AN GULA
BADAN(CM BADAN DIAGNOSIS 1
) (KG)

153 69 96 96 TIDAK
144 60 86 146 TIDAK HIPERTENSI

146 45 72 TIDAK

135 42 78 104 TIDAK

147 43 73 100
148 47 82 TIDAK HIPERTENSI

142 55 82
153 62 87 98 TIDAK

151 62 79
157 51 79
152 58 86
 DIAGNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

DIABETES MILITUS TIPE 1 Diberikan Obat

Diberikan Obat
 GANGGUAN

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI
MATA MATA
MATA KIRI RUJUK RS MATA KIRI RUJUK RS
KANAN KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA TELINGA
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KIRI RUJUK RS
KANAN KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

AN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN TINDAK
HASIL IVA LANJUT IVA HASIL
TELINGA SADANIS
TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF
KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
& SADANIS FORM UBM

EMERIKSAAN SADANIS
TINDAK KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
LANJUT
SADANIS