TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

17-11-2023 6204054707670025 ARBAINAH 07-07-1967

17-11-2023 6205050806490001 CALUN 08-06-1949
17-11-2023 6204054109500001 NOMA 09-01-1950
03-11-2023 6204054607800001 SUKADARMAWATI 04-05-2001
03-11-2023 6204055411810001 MARIANA 14-11-1981
17-11-2023 6204051007680001 UDIN 10-07-1968
17-11-2023 6204056508710001 ARDIANA 25-08-1971
03-11-2023 6204055505780001 SUMARNI 15-05-1978
03-11-2023 6204054510910001 DANI 05-10-19991
03-11-2023 6204056909870001 AINA 29-09-1987
03-11-2023 6204054608770001 SAJARIAH 06-08-1977
03-11-2023 6213065203850005 FITRI 12-03-1985
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
S PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

MUKA HAJI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

MUKA HAJI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI SD/SLTP PETANI
MUKA HAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI SARJANA IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA
MUKA HAJI SARJANA PENDIDIKAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH Penyakit Hipertensi

MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Diabetes
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Diabetes
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Asma
MENIKAH Penyakit Diabetes
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 198

TIDAK TIDAK TIDAK 165
TIDAK TIDAK TIDAK 167
TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK 111
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 135
TIDAK TIDAK TIDAK 160
YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK YA TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

106 156.00 40.00

97 154.00 49.00
90 152.00 59.00
71 43.30 73
75 59.50
78 158.00 62.00
103 153.00 66.80
101 68.30 90
87 59.60 84
91 60.80
78 60.00 91
76 60.50 90
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

287

272
302

356

263

253
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Tidak Diberikan Oba

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRA
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI