FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 1-Apr-2019 5203056611650001 HJ. HERNAWATI

2 5203057112620263 HJ. SALIHAH/INAQ HARDI
3 5203053112570205 JURJANI
4 5203053112660325 LL. SYAHBANDI
5 5203057112660211 SAKMAH
6
7 5-Apr-2019 520305410740078 IQ.ZAENAP
8 5203051108480001 AMAQ.NASRUDIN
9 5203053112600227 AMAQ BUDIN
10 5203057011720004 SUMARNI
11 52030517095500001 SUHAIDI
12 5203057112580107 BQ DENIN
13 5203050107770919 SAPARUDIN
14 5203057112550181 INAQ PATIMAH
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

26-Nov-1965 PEREMPUAN ISLAM DANGER

31-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM KP. BORO KEJONG
31-Dec-1957 LAKI-LAKI ISLAM GB. MOTONG
31-Dec-1966 LAKI-LAKI ISLAM KP. PEDALEMAN
31-Dec-1966 PEREMPUAN ISLAM KESIK

01-JULI-1950 PEREMPUAN ISLAM BORO KEJONG

11-08-1548 LAKI-LAKI ISLAM KB.LAUK
1-Dec-1944 LAKI-LAKI ISLAM KARANG BARU
30-Nov-1972 PEREMPUAN ISLAM BILASUNDUNG
17-Sep-1955 LAKI-LAKI ISLAM BATU ITING
31-Dec-1958 PEREMPUAN ISLAM BORO KEJONG
1-Jul-1977 LAKI-LAKI ISLAM PERATOH
31-DES-1956 PEREMPUAN ISLAM
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

087754093270 GURU MENIKAH

PEDAGANG MENIKAH
081917087047 PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
PEDAGANG MENIKAH
IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA

IBU RUMAH JANDA

TANGGA MATI
BURUH JANDA/
DUDA
BURUH MENIKAH
PEDAGANG MENIKAH
SOPIR MENIKAH
PEDAGANG MENIKAH
087750017715 WIRASWASTA MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang
Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi
Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 151.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 161.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 157.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 167.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol
Badan(Kg) Payudara Payudara

110.00 342.00
47.00 299.00
223.00
224.00
59,4

59.00
50,5
65.00
68,9

48,7
74,6
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Krioterapi
Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
an IVA IVA

DIABETES HIPERTENSI
MELLITUS
DIABETES HIPERTENSI
MELLITUS
DIABETES HIPERTENSI
MELLITUS
DIABETES
MELLITUS
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI ASMA
DIABETES BRONCHIALE
MILITUS
GESTASIONA
ASMA
L
DIABETES
BRONCHIALE
MILITUS HIPERTENSI
DIABETES
GESTASIONA
MILITUS
L
GESTASIONA
L
 Rujuk RS
Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF CEDERA AKIBAT DIGIGIT U
CEDERA AKIBAT KEKERAS
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGEL
CEDERA AKIBAT TERBAKA
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTA
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
MA BRONCHIALE
DERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
DERA AKIBAT KEKERASAN
DERA AKIBAT KLL
DERA AKIBAT TENGGELAM
DERA AKIBAT TERBAKAR
DERA AKIBAT JATUH
ABETES MILITUS GESTASIONAL
ABETES MILITUS TIPE 1
ABETES MILITUS TIPE 2

GAL JANTUNG
NGUAN REFRAKSI
NJAL KRONIK

PERTROPI PROSTAT

NTUNG KORONER
NKER KOLOREKTAL
NKER PAYUDARA
NKER SERVIKS

TEOPORISIS

ORIASIS FULGARIS
MATOID ARTRITIS
TINOBLASTOMA
RUMEN PROP

LI KONGENITAL