Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 22 June 2015 3506095709620003 SUPARTINI

2 22 June 2015 3506094505660002 TARMINI
3 22 June 2015 3506095010640006 SRI HARLUPI
4 22 June 2015 3506096104640004 TINTIN SUMARNI
5 22 June 2015 3506095801780003 SUNARTIK
6 22 June 2015 3506094105580001 SUYATIN
7 22 June 2015 3506094205750004 SUMIATUN
8 22 June 2015 3506094205700001 WINARTI
9 22 June 2015 3506095708720004 SUMARNI
10 22 June 2015 3506094704830001 MAMIK
11 22 June 2015 3506094107720122 SRIANI
12 22 June 2015 3506096710920082 TRI ANIS KURNIAWATI
13 22 June 2015 3506095708700002 SRI AGUSTINA
14 22 June 2015 3506094511890002 PUJI
15 22 June 2015 3506096503830001 MAMIK SUNARMI
16 22 June 2015 3506094101710004 MASAMAH
17 22 June 2015 3506094207680001 MISINI
18 22 June 2015 3506094205700001 SUMIATI
19 22 June 2015 3506090106540007 SUTANTO
20 22 June 2015 3506094107580352 SUPINAH
21 22 June 2015 3506094201830002 SUWANDI
22 22 June 2015 3506094511900003 EKA PURNAMASARI
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Tanggal Lahir Jenis Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

17 September 1962 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

05 May 1966 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
10 October 1964 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
21 April 1964 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
18 January 1978 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
01 May 1958 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
02 May 1975 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
02 May 1970 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
17 August 1972 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
07 March 1983 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
01 July 1973 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
27 October 1992 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
17 August 1970 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
05 November 1989 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
25 March 1983 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
01 January 1971 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
02 July 1968 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
02 May 1970 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
01 June 1954 L Islam DESA WONOREJO TRISULO
01 July 1958 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
02 January 1983 L Islam DESA WONOREJO TRISULO
05 November 1990 P Islam DESA WONOREJO TRISULO
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Golongan
Darah

SD/SLTP Lainnya Menikah

SD/SLTP Lainnya Janda/Duda
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
Diploma Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
Tidak Sekolah Lainnya Menikah
Tidak Sekolah Lainnya Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA Pensiunan Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

eMail Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Sistol Diastol Tinggi Berat Perut Fungsi Paru Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 153 95 163 69 99

Ya Tidak 119 95 162 58 99
Ya Tidak 138 91 147 51 94
Tidak Tidak 81 53 160 53 80
Tidak Tidak 162 100 158 73 108
Tidak Tidak 154 104 155 56 87
Tidak Tidak 148 109 159 74 98
Tidak Tidak 139 89 154 49 93
Tidak Tidak 109 79 164 55 82
Ya Tidak 130 94 174 78 105
Tidak Tidak 98 53 160 68 103
Tidak Tidak 119 73 168 64 104
Tidak Tidak 92 94 165 63 95
Tidak Tidak 105 92 161 57 82
Ya Tidak 97 78 159 59 87
Tidak Tidak 125 86 152 56 80
Ya Tidak 157 90 143 53 89
Ya Tidak 135 80 161 55 90
Ya Tidak 124 76 165 70 105
Ya Tidak 115 67 145 42 77
Tidak Tidak 97 65 153 52 80
Ya Tidak 121 77 157 61 88
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Tidak Ditemukan Ikut

Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut
Tidak Ditemukan Ikut

Tidak Ditemukan Ikut

Tidak Ditemukan Ikut

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lahjenis_kelaminagama alamat no_telp
2015-06-22 3506095709620003 SUPARTINI 1962-09-17 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094505660002 TARMINI 1966-05-05 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506095010640006 SRI HARLUPI 1964-10-10 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506096104640004 TINTIN SUMARNI 1964-04-21 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506095801780003 SUNARTIK 1978-01-18 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094105580001 SUYATIN 1958-05-01 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094205750004 SUMIATUN 1975-05-02 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094205700001 WINARTI 1970-05-02 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506095708720004 SUMARNI 1972-08-17 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094704830001 MAMIK 1983-03-07 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094107720122 SRIANI 1973-07-01 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506096710920082 TRI ANIS KURNIAWATI 1992-10-27 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506095708700002 SRI AGUSTINA 1970-08-17 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094511890002 PUJI 1989-11-05 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506096503830001 MAMIK SUNARMI 1983-03-25 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094101710004 MASAMAH 1971-01-01 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094207680001 MISINI 1968-07-02 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094205700001 SUMIATI 1970-05-02 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506090106540007 SUTANTO 1954-06-01 L Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094107580352 SUPINAH 1958-07-01 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094201830002 SUWANDI 1983-01-02 L Islam DESA WONOREJO TRISULO

2015-06-22 3506094511900003 EKA PURNAMASARI 1990-11-05 P Islam DESA WONOREJO TRISULO

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 1
Diploma Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 1 1 1 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 1 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 1 2 2
Tidak Sekolah Lainnya Menikah 2 1 2 2
Tidak Sekolah Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SLTA Pensiunan Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 1 2 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 1 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pe pengukura
2 2 1 2 153 95 163 69 99
2 2 1 2 119 95 162 58 99
2 2 1 2 138 91 147 51 94
2 2 2 2 81 53 160 53 80
2 2 2 2 162 100 158 73 108
2 2 2 2 154 104 155 56 87
2 2 2 2 148 109 159 74 98
2 2 2 2 139 89 154 49 93
2 2 2 2 109 79 164 55 82
2 2 1 2 130 94 174 78 105
2 2 2 2 98 53 160 68 103
2 2 2 2 119 73 168 64 104
2 2 2 2 92 94 165 63 95
2 2 2 2 105 92 161 57 82
2 2 1 2 97 78 159 59 87
2 2 2 2 125 86 152 56 80
2 2 1 2 157 90 143 53 89
2 2 1 2 135 80 161 55 90
2 2 1 2 124 76 165 70 105
2 2 1 2 115 67 145 42 77
2 2 2 2 97 65 153 52 80
2 2 1 2 121 77 157 61 88
gula kolesterol trigliseridabenjolan_piva kadar_alkotes_amfet penyuluhanpenyuluhapenyuluhan_cedera
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2

2 2

2 2
penyuluhan_cedera
1 posbindu