Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 6104032006910003 sakarias suswanto

2 6104035104840003 siniu
3 6104030102580001 risman
4 6104034408800001 sinilun
5 6104031201970003 herman
6 6104030411970003 supriyanti
7 6104034107620162 anian
8 6104030806860002 agus ariyanto
9 6104034303890001 nuliyani
10 6104030104650004 gunsul
11 6104034107680281 sikayat
12 6104034411920003 seyuti
13 6104030508620001 bucau
14 6104034607720002 si incun
15 6104030104880001 akriyanto
16 6104034205910006 suri
17 6104034105870001 sri yuni
18 6104031511830001 adrian muktar
19 6104032506850003 zul farijan
20 6104035603840001 hernita
21 6104180405710002 arman
22 6104184606730001 delisma
23 6104030102480002 nikat
24 6104034311620001 sidusai
25 6104030504910001 liana
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Tanggal Lahir Jenis Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

20 June 1991 l Islam desa asam besar

11 April 1984 p Islam desa asam besar
01 February 1958 l Katolik desa asam besar
04 August 1960 p Katolik desa asam besar
12 January 1997 l Katolik desa asam besar
04 November 1997 p Islam desa asam besar
01 July 1962 l Katolik desa asam besar
08 June 1986 l Islam desa asam besar
03 March 1989 p Islam desa asam besar
01 April 1965 l Katolik desa asam besar
01 July 1968 p Katolik desa asam besar
04 November 1992 p Katolik desa asam besar
06 May 1976 l Katolik desa asam besar
05 October 1980 p Katolik desa asam besar
01 April 1988 l Protestan desa asam besar
02 May 1991 p Protestan desa asam besar
01 May 1987 p Katolik desa asam besar
15 November 1983 l Islam desa asam besar
25 June 1985 l Islam desa asam besar
16 March 1984 p Islam desa asam besar
04 May 1971 l Islam desa asam besar
06 June 1973 p Islam desa asam besar
01 February 1948 l Katolik desa asam besar
03 November 1962 p Katolik desa asam besar
05 May 1993 l Katolik desa asam besar
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Golongan
Darah

SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
Tidak Sekolah Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Petani
SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Lainnya
SD/SLTP Lainnya
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

eMail Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Sistol Diastol Tinggi Berat Perut Fungsi Paru Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

140 90 165 65 175

120 80 162 55 160
150 100 167 50 176
140 90 158 60 173
135 80 160 57 170
145 90 160 50 165
140 90 162 54 179
130 80 158 58 174
120 90 157 60 186
145 80 166 57 173
140 80 158 64 187
160 90 157 55 186
110 80 158 65 175
120 70 165 60 178
125 80 160 65 193
111 75 164 56 165
120 80 157 55 186
125 85 158 50 160
120 80 155 53 112
170 100 150 65 187
160 90 154 54 172
180 100 165 67 168
185 100 166 60 172
110 90 160 56 171
120 80 168 55 156
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

167
187
170
180
185
184
195
200
196
176
201
215
184
169
187
176
173
187
174
203
189
197
194
186
187
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
6104032006910003 sakarias suswanto 1991-06-20 L Islam desa asam besar

6104035104840003 siniu 1984-04-11 P Islam desa asam besar

6104030102580001 risman 1958-02-01 L Katolik desa asam besar

6104034408800001 sinilun 1960-08-04 P Katolik desa asam besar

6104031201970003 herman 1997-01-12 L Katolik desa asam besar

6104030411970003 supriyanti 1997-11-04 P Islam desa asam besar

6104034107620162 anian 1962-07-01 L Katolik desa asam besar

6104030806860002 agus ariyanto 1986-06-08 L Islam desa asam besar

6104034303890001 nuliyani 1989-03-03 P Islam desa asam besar

6104030104650004 gunsul 1965-04-01 L Katolik desa asam besar

6104034107680281 sikayat 1968-07-01 P Katolik desa asam besar

6104034411920003 seyuti 1992-11-04 P Katolik desa asam besar

6104030508620001 bucau 1976-05-06 L Katolik desa asam besar

6104034607720002 si incun 1980-10-05 P Katolik desa asam besar

6104030104880001 akriyanto 1988-04-01 L Protestan desa asam besar

6104034205910006 suri 1991-05-02 P Protestan desa asam besar

6104034105870001 sri yuni 1987-05-01 P Katolik desa asam besar

6104031511830001 adrian muktar 1983-11-15 L Islam desa asam besar

6104032506850003 zul farijan 1985-06-25 L Islam desa asam besar

6104035603840001 hernita 1984-03-16 P Islam desa asam besar

6104180405710002 arman 1971-05-04 L Islam desa asam besar

6104184606730001 delisma 1973-06-06 P Islam desa asam besar

6104030102480002 nikat 1948-02-01 L Katolik desa asam besar

6104034311620001 sidusai 1962-11-03 P Katolik desa asam besar

6104030504910001 liana 1993-05-05 L Katolik desa asam besar

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Lainnya 2 2 2 2
SD/SLTP Petani 2 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
Tidak Sekolah Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Petani 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
SD/SLTP Lainnya 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pe pengukura
1 2 140 90 165 65
2 2 120 80 162 55
2 2 150 100 167 50
1 2 140 90 158 60
1 2 135 80 160 57
1 2 145 90 160 50
1 2 140 90 162 54
2 2 130 80 158 58
2 2 120 90 157 60
1 2 145 80 166 57
1 2 140 80 158 64
2 2 160 90 157 55
2 2 110 80 158 65
2 2 120 70 165 60
2 2 125 80 160 65
2 2 111 75 164 56
2 2 120 80 157 55
2 2 125 85 158 50
2 2 120 80 155 53
2 2 170 100 150 65
2 2 160 90 154 54
2 2 180 100 165 67
1 2 185 100 166 60
1 2 110 90 160 56
1 2 120 80 168 55
gula kolesterol trigliseridabenjolan_piva kadar_alkotes_amfet penyuluhanpenyuluhapenyuluhan_cedera
175 167
160 187
176 170
173 180
170 185
165 184
179 195
174 200
186 196
173 176
187 201
186 215
175 184
178 169
193 187
165 176
186 173
160 187
112 174
187 203
172 189
168 197
172 194
171 186
156 187
penyuluhan_cedera
1 posbindu