PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
JL.D.I. PANJAITAN NO.40 KODE POS 78851 TELP / FAX (0534) 32253 KETAPANG
E-MAIL: dinkes_Ktpkalbar@yahoo.com

PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Tanggal Kegiatan :
Identitas Faktor Resiko Perilaku
No. KTP : Kebiasaan Merokok Ya Tidak
Nama Lengkap : Kurang Aktifitas Fisik Ya Tidak
Nama Panggilan : Makan Sayur dan Buah < 5 Porsi Sehari Ya Tidak
Tempat, Tgl. Lahir : Konsumsi Minuman Beralkohol Ya Tidak
Umur : Sering Makan Makanan Asin (> 1 kali / Ya Tidak
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan hari)
Agama : Sering Makan Makanan Tinggi Lemak Ya Tidak
Alamat : ( > 1 kali / hari)
Sering Makan / Minum Manis ( > 1kali / Ya Tidak
Pendidikan Terakhir : hari)
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Belum / Menikah / Janda / Duda
Golongan Darah ;
No. Hp ;
No. BPJS ;
E-Mail ;
*) = Merasa jawaban YA dilingkari/dikolom YA atau
sebaliknya merasa jawaban TIDAK silakan
dilingkari/dikolom TIDAK .

Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

Penyakit DM Ya Tidak Penyakit DM Ya Tidak
Penyakit Hipertensi Ya Tidak Penyakit Hipertensi Ya Tidak
Penyakit Jantung Ya Tidak Penyakit Jantung Ya Tidak
Penyakit Stroke Ya Tidak Penyakit Stroke Ya Tidak
Penyakit Asma Ya Tidak Penyakit Asma Ya Tidak
Penyakit Kanker Ya Tidak Penyakit Kanker Ya Tidak
Kolesterol Tinggi Ya Tidak Kolesterol Tinggi Ya Tidak
Benjolan Payudara Ya Tidak Benjolan Payudara Ya Tidak

Gangguan Penglihatan dan Pendengaran

1. Apakah saat ini Bapak / Ibu mengalami penurunan tajam penglihatan (katarak, glaukoma, Ya Tidak
menggunakan kacamata) ?
2. Apakah di dalam keluarga mempunyai riwayat penyakit mata (katarak, glaukoma) ? Ya Tidak
3. Apakah saat ini Bapak / Ibu mengalami penurunan fungsi pendengaran ? Ya Tidak

Pengukuran Antropometri
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Lingkar Perut : Cm ( Normal : L 90 cm; P 80 cm )
Lemak Tubuh (FAT) : % ( Normal : L < 21,9%; P < 33,9% )
Lemak Perut (VF) : ( Normal : < 9 )
BMI / IMT : ( Normal : 18,5 – 24,9 )
Resting Metabolisme : Kcal ( Setara dengan kebutuhan kalori harian )
Umur Sel(Body Age) : ( Normal : sesuai umur badan )
Tekanan Darah : mmHg ( Normal : 120/80 mmHg – 140/90 mmHg)
Kadar Air : %
Masa Otot : % ( Normal : L > 40%; P > 34% )
Masa Tulang : Kg ( Nilai hasil pada alat : 10 )

Pemeriksaan Kimia Darah

Gula Darah Puasa / Sewaktu *) : mg/dl ( Normal GDS ≤ 200 mg/dl; GDP ≤ 126 mg/dl
Kolesterol Total : mg/dl ( Normal ≤ 200 mg/dl
Asam Urat : mg/dl ( Normal : L 5-7 mg/dl; P 5-6 mg/dl )