Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Screening PTM

    Diunggah oleh

    mohammad sahroni
    25 tayangan1 halaman
    PEDOMAN ICRA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    PEDOMAN ICRA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    25 tayangan1 halaman

    Form Screening PTM

    Diunggah oleh

    mohammad sahroni
    PEDOMAN ICRA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

    UPT DINAS KESEHATAN


    PUSKESMAS TAMBERU BARAT
    Jl. Raya Tamberu, Kecamatan Sokobanah
    Email : puskesmastamberubarat@yahoo.com
    SAMPANG
    69262

    FORMULIR SCREENING PTM

    Nomor RM :
    Tanggal kunjungan pertama :
    NIK :
    Nama lengkap :
    Tanggal lahir :
    Jenis kelamin : L/P
    Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/Kepercayaan
    Pendidikan terakhir : S2/S1/D3/D1/SMA/SMP/SD/Tidak Sekolah
    Alamat Rumah :
    Pekerjaan :
    Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
    No. Telepon :
    Golongan Darah : A/B/AB/O

    Riwayat PTM pada Keluarga Riwayat PTM pada Diri Sendiri


    Penyakit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu) PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Faktor Resiko Perilaku Merokok : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Kurang Makan Sayur dan Buah : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Kurang Aktivitas Fisik : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Konsumsi Minuman Beralkohol : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
    Stres : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)

    Faktor Resiko Fisik BB : Kurang/Normal/Lebih


    TB : Kurang/Normal/Lebih
    IMT : Kurang/Normal/Lebih
    Lingkar Perut : Kurang/Normal/Lebih
    Tekanan Darah : Kurang/Normal/Lebih
    GDA : Kurang/Normal/Lebih
    Kolesterol : Kurang/Normal/Lebih
    Trigliserida : Kurang/Normal/Lebih
    APE : Kurang/Normal/Lebih
    Kadar CO : Normal/Tidak
    Pemeriksaan Payudara/IVA : Positif/Negatif
    Kadar Alkohol : Normal/Tidak
    Tes Amfetamin Urin : Normal/Tidak

    Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan : Normal/Tidak

    Pemeriksaan Ketajaman Pendengaran : Normal/Tidak

    Deteksi Gangguan Mental emosional dan perilaku : Normal/Tidak

    Charta WHO :

    Diagnosa :

    Tindak Lanjut : Pengobatan

    : Dirujuk

    Anda mungkin juga menyukai