Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR Tanggal Lahir :
Alamat :
No Urut Pendaftaran : Pendidikan Terakhir :
Tanggal kunjungan I : Pekerjaan :
No. Identitas : Status Perkawinan :
No. Hp : Gol Darah :
Email :
Agama :
Keluhan Utama :
FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak
PLANNING:
TINDAK LANJUT
1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ………………………………………………..
____________________ __________________________
______ Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda
Tangan