FORMAT PELAYANAN TERPADU PTM

PUSKESMAS SERAYU LARANGAN

Hari/Tanggal Kunjungan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Pendidikan Terakhir :
NIK : Alamat :
Umur : P/L Pekerjaan :
TL : Status Perkawinan :
Agama : No HP :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PTM

Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu
Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu
Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu

IV. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Merokok Ya Tidak
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak
Kurang aktiftas fisik Ya Tidak
Minum beralkohol Ya Tidak
Konsumsi jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak

V. PENGUKURAN

TB : cm TD : mmHg
BB : kg Nadi : x/menit
IMT : kg/m2 RR : x/menit
0
LP : cm Suhu : C
VI. GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)

VII. PEMERIKSAAN FISIK

VIII. DIAGNOSA SEMENTARA (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

2. IVA – Sadanis :

3. Spirometri :

4. PEAKFLOW :

5. Kelainan Penglihatan :

6. Kelainan Pendengaran :

7. Lainnya :

X. DIAGNOSA AKHIR

XI. THERAPY

XII. ANGKA PREDIKSI CARTA

<5% 5% - 10% 10% - 20% 20% - 30% ≥30%

centang (v) sesuai hasil carta pasien

XIII. SARAN

Dokter Pemeriksa

( )
LAMPIRAN

No Hasil Carta Saran

1 5% - Follow up 12 bulan
2 5% - 10% - Konsultasi diet sehat dan gizi seimbang
- Aktivitas secara tatur 150 menit/minggu
- Berhenti merokok
- Hindari konsumsi alcohol
- Follow up 3 bulan sampai target tercapai
- Setelah tercapai, lanjut follow up setiap 6-9 bulan
3 10% - 20% - Konsultasi diet sehat dan gizi seimbang
- Aktivitas secara tatur 150 menit/minggu
- Berhenti merokok
- Hindari konsumsi alcohol
- Jika tekanan darah > 140/90 mmHg: pertimbangkan pemberian obat anti
hipertensi
- Follow up 3 bulan sampai target tercapai
- Setelah tercapai, lanjut follow up setiap 6-9 bulan
4 20% - 30% - Konsultasi diet sehat dan gizi seimbang
- Aktivitas secara tatur 150 menit/minggu
- Berhenti merokok
- Hindari konsumsi alcohol
- Jika tekanan darah > 140/90 mmHg: pertimbangkan pemberian obat anti
hipertensi
- Follow up 3 bulan sampai target tercapai
- Setelah tercapai, lanjut follow up setiap 6-9 bulan
5 ≥ 30% - Konsultasi diet sehat dan gizi seimbang
- Aktivitas secara tatur 150 menit/minggu
- Berhenti merokok
- Hindari konsumsi alcohol
- Jika tekanan darah > 130/80 mmHg: pertimbangkan pemberian obat anti
hipertensi, berikan statin (obat penurun lemak darah)
- Follow up 3 bulan sampai target tercapai
- Jika tidak ada penurunan setelah 6 bulan perlu dirujuk