PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANG I
Alamat : Jl. Dr. Cipto No.34 Telp. ( 0285) 392803 Batang

Hari / Tanggal kunjungan : 14 Agustus 2023

I. IDENTITAS PASIEN

No Urut Pendaftaran : 3162

Nama : Ny. Supiyah
NIK : 332511812590006
Umur : 64 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat Rumah : Proyonanggan Selatan RT. 06 RW. 02
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
No. telp/HP : -

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PTM

Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu
Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu
Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangg. Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangg Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu

IV. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Merokok Ya Tidak
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak
Kurang aktiftas fisik Ya Tidak
 Minum beralkohol Ya Tidak
Konsumsi jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak

PENGUKURAN

1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Lingkar Perut :
4. IMT :
5. Tekanan Darah :

V. GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

VII. DIAGNOSA SEMENTARA (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. IVA - Sadanis

3. Spirometri

4. PEAKFLOW

5. Kelainan Penglihatan

6. Kelainan Pendengaran

7. Lainnya

IX. DIAGNOSA AKHIR

X. THERAPY

XI. ANGKA PREDIKSI CARTA

XII. SARAN

Dokter Pemeriksa

( )