BIODATA Nama dr.

Pati mah Hari yati

Alamat Rejosari , Sardonoharjo,

Ngagl i k, Sl eman

Jabatan Kepal a Bi dang Pel ayanan

M edi s dan Pengembangan
M utuI nstansi

Instansi Rumah Saki t Umum Daerah

Sl eman

Status M eni kah, 3 anak

No. HP 081226142004

Motto: Bekerja adalah suatu ibadah dan dikerjakan dengan ikhlas

1. PENGISIAN FORMULIR FAKTOR RISIKO PTM

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

(dimodifikasi dari ASIK Mobile-Nakes)
Tanggal Pemeriksaan : Data Diri Peserta :
/ / NIK:
Lokasi Pemeriksaan / Nama
Posyandu/Dusun/RW Nama Lengkap

Posyandu Prima: Tanggal Lahir (tgl/bln/thn : cth 22/08/1971)

/ /
Jenis Kelamin
Puskesmas: Laki-laki Perempuan
Status Pernikahan
Menikah
Belum Menikah
Janda
Duda
Data Diri Peserta

Kecamatan:
Alamat :

Kalurahan:

Nomor RW:
Pekerjaan:
Tidak bekerja
Nomor RT: Sekolah
PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
Pegawai Swasta
Provinsi: Wiraswasta
Petani/Buruh tani
Nelayan
Kabupaten/Kota: Buruh/Sopir/Pembantu Ruta
Lainnya

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Skrining PTM

1. Riwayat Penyakit Keluarga 2. Riwayat Penyakit Pribadi

Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Kanker Penyakit Asma
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Thalasemia Kolesterol Tinggi
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

2. Riwayat Penyakit Pribadi

PPOK Gangguan Pendengaran

Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Thalasemia Gangguan Mental
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung Gangguan Emosional
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Lupus Disabilitas (Fisik/Netra/Tuli/Intelektual)
Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu
Gangguan Pengelihatan
Ya Tidak Tidak Tahu

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

3. Faktor Risiko
Apakah peserta pernah merasa napas
pendek ketika berjalan lebih cepat pada jalan
Intensitas Merokok (Wajib diisi) yang datar atau pada jalan yang sediki
Lama merokok dalam tahun x (jumlah batang menanjak
rokok (per hari/20) (pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
Tidak Merokok telah berumur diatas 40 tahun)
< 20 Bungkus/Tahun
20-30 Bungkus/Tahun Tidak Ya
>30 Bungkus/Tahun
Apakah peserta pernah dilakukan
pemeriksaan spirometry atau peakflow
Apakah peserta terpapar asap rokok orang
meter (meniup kedalam suatu alat) untuk
lain dalam waktu 1 bulan terakhir?
mengetahui fungsi paru?
Pertanyaan wajib isi khusus “Tidak Merokok”
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
dan “<20 Bungkus/Tahun”
telah berumur diatas 40 tahun)
Tidak Ya, Tidak Ya, Setiap
Setiap Hari Hari Tidak Ya

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

3. Faktor Risiko
Apakah peserta menambahkan gula pada
makanan/minuman yang dikonsumsi > 4
Apakah peserta biasanya mempunyai dahak
sendok makan dalam sehari?
yang berasal dari paru atau kesulitan
(Wajib diisi)
mengeluarkan dahak saat peserta sedang
Tidak Ya, Tidak Ya, Setiap
tidak menderita selesma/flu?
Setiap Hari Hari
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun)
Tidak Ya
Apakah peserta menggunakan garam pada
makanan yang dikonsumsi > 1 sendok teh
Apakah peserta biasanya batuk saat peserta
dalam sehari?
sedang tidak menderita selesma/flu?
(Wajib diisi)
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun) Tidak Ya, Tidak Ya, Setiap
Setiap Hari Hari
Tidak Ya

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

3. Faktor Risiko

Apakah peserta mengkonsumsi makanan Apakah peserta melakukan aktivitas fisik?

yang diolah dengan minyak/lemak/margain > (Wajib diisi)
5 sendok makan dalam sehari? Tidak
(Wajib diisi) Ya, <30 menit perhari atau
Tidak Ya, Tidak Ya, Setiap , <150 menit perminggu
Setiap Hari Hari Ya, ≥ 30 menit per hari
atau ≥150 menit per
minggu
Apakah peserta makan sayur dan atau buah Apakah peserta konsumsi alkohol dalam
kurang dari 5 porsi sehari? waktu 1 bulan terakhir?
(Wajib diisi) (Wajib diisi)
Tidak Ya, Tidak Ya, Setiap Tidak Ya, Tidak Ya, Setiap
Setiap Hari Hari Setiap Hari Hari

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

PEMERIKSAAN KESEHATAN
ANTROPOMETRI PEMERIKSAAN MATA
(jika tidak dilakukan pemeriksaan antropometri (jika tidak dilakukan pemeriksaan mata dan
dan tekanan darah, kosongkan/tanda - ) telinga, pilih tidak diperiksa)
Berat Badan (kg) Visus mata kanan
<6 6 Tidak diperiksa

Tinggi Badan (cm) Katarak mata kanan

Tidak Ya Tidak diperiksa

Lingkar Perut Glaukoma mata kanan

Tidak Ya Tidak diperiksa
Retinopati mata kanan
Tekanan Darah Tidak Ya Tidak diperiksa
Sistole (mmHg)

Diastole (mmHg)

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

 Visus mata kiri Serumen telinga kanan
<6 6 Tidak diperiksa Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Katarak mata kiri Congek/nanah telinga kanan
Tidak Ya Tidak diperiksa Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Glaukoma mata kiri
Tidak Ya Tidak diperiksa Tajam pendengaran telinga kiri
Retinopati mata kiri Normal Tidak normal Tidak diperiksa
Tidak Ya Tidak diperiksa
Presbikusis telinga kiri
Ada Tidak ada Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Serumen telinga kiri
Tajam pendengaran telinga kanan
Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Normal Tidak normal Tidak diperiksa
Congek/nanah telinga kiri
Presbikusis telinga kanan Ada Tidak ada Tidak diperiksa
Ada Tidak ada Tidak diperiksa

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Gula Darah Kolesterol Darah dan Asam Urat
(jika tidak dilakukan pemeriksaan gula darah,
Kolesterol total (mg/dl)
kolesterol, dan asam urat, kosongkan)

Gula darah sewaktu (GDS) (mg/dl)

HDL (mg/dl)

Gula darah puasa (mg/dl) LDL (mg/dl)

Gula darah 2 jam pp (mg/dl)

Trigliserid (mg/dl)

HbA1C (%)
Kadar asam urat (mg/dl)

FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

KANKER DIAGNOSA DAN RUJUKAN
Jika laki-laki atau tidak dilakukan Diagnosis 1
pemeriksaan kanker kosongkan

Pemeriksaan IVA Diagnosis 2

Negatif Positif Tidak diperiksa

Pemeriksaan Sadanis Payudara Kanan Diagnosis 3

Tidak curiga kanker Curiga kanker
Pemeriksaan Sadanis Payudara Kiri Kunjungan Berikutnya
Tidak curiga kanker Curiga kanker / /

HASIL PEMERIKSAAN: RUJUKAN

(mengacu pada ASIK Mobile - NAKES) Rujuk ke Rumah Sakit
Ya Tidak

Petugas Pemeriksa,

(..................................)
 PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PTM

Deteksi Dini ObesitasPengukuran Tinggi Badan,

Berat Badan dan Lingkar Perut
2. PENGUKURAN BERAT BADAN

Kondisi/syarat pengukuran:
- Pengukuran dilakukan dengan menggunakan timbangan
injak atau digital, yang sudah dikalibrasi terlebih dahulu.
- Letakkan alat di lantai yang keras dan rata, posisikan angka
sampai menunjukkan angka nol.
- Upayakan mata pengukur tegak lurus dengan skala

Cara pengukuran:
1. Klien berdiri tegak dengan memakai pakaian seminimal mungkin, tidak
membawa beban atau benda apa pun, dan tanpa alas kaki.
2. Kemudian dilakukan pembacaan hasil, mata kader yang mengukur tegak lurus
dengan jarum penunjuk angka timbangan.

Deteksi Dini
Obesitas
3. PENGUKURAN TINGGI BADAN

Kondisi / syarat pengukuran:

- Pengukuran dilakukan dengan alat mikrotoa atau alat ukur tinggi badan 2 meter, yang
sudah dikalibrasi/ditera terlebih dahulu.
- Mikrotoa diletakkan di lantai yang rata dan dinding yang tegak lurus. Tarik pita
meteran ke atas sampai menunjukkan angka 0, lalu rekatkan/tempelkan mikrotoa
pada dinding.
- Hasil pengukuran dibaca pada garis merah dengan ketelitian 0,1 cm.

Cara Pengukuran:
⁻ Posisikan Klien berdiri tegak pada permukaan lantai yang rata tanpa memakai alas kaki.
⁻ Posisikan ujung tumit kedua telapak kaki dirapatkan dan menempel di dinding dalam posisi
agak terbuka di bagian jari kaki.
⁻ Pada waktu mengukur, posisi tumit, pantat, punggung, dan belakang kepala menempel pada
dinding, posisi kepala tegak, pandangan mata lurus ke depan, dan lengan menggantung
santai.
⁻ Meteran mikrotoa diturunkan hingga mengenai puncak kepala Klien.
⁻ Kemudian dilakukan pembacaan hasil

Deteksi Dini
Obesitas
4. PENGUKURAN LINGKAR PERUT

Deteksi Dini
Obesitas
Deteksi Dini
Obesitas
5. MENGHITUNG IMT

Deteksi Dini
Obesitas
TABEL KLASIFIKASI IMT

Deteksi Dini
Obesitas
 LATIHAN
PENGUKURAN FAKTOR
RESIKO PTM
 LATIHAN 1
Bu Yati adalah seorang kader posyandu dusun Mawar, 30 th (TB=150 cm, BB=70 kg), hari ini
bertugas di posyandu. Datang Nn. Tina, 25 thn (TB=170 cm, BB=55 kg) ke posyandu untuk
mengetahui kondisi kesehatannya. Nn. Tina ingin mengetahui proporsi tubuhnya saat ini.
(NOTED: Bu Yati lebih pendek dari Nn. Tina)
Kemudian Bu Yati melakukan pemeriksaan antropometri sederhana:
a. Apa saja alat yang disiapkan Bu Yati?
b. Bagaimana cara mengukur tinggi badan Nn. Tina?
c. Bagaimana cara mengukur berat badan Nn. Tina?
d. Bagaimana cara mengukur lingkar perut Nn. Tina?
e. Apa interpretasi hasil pengukuran terhadap Nn. Tina?
 LATIHAN 2
 Pak Yanto 42 thn, TB 160 cm, BB 95 kg, datang ke posyandu dekat rumah untuk
memantau kondisi kesehatannya. Di depan petugas, Pak Yanto mengaku tidak
mempunyai keluhan saat itu, hanya minggu yang lalu dia merasakan tidak nyaman di
dada kirinya. Aktivitas harian Pak Yanto adalah driver ojek online. Petugas posyandu
segera melakukan pengukuran antropometri:
a. Alat ukur apa saja yang harus disiapkan petugas?
b. Bagaimana cara mengukur dan tinggi badan?
c. Bagaimana cara mengukur berat badan?
d. Bagaimana cara mengukur lingkar perut?
e. Apa interpretasi hasil pengukuran Pak Yanto?
 LATIHAN 3
 Pak Tono 72 th, BB 40 kg, TB 160 cm dengan tertatih-tatih datang ke posyandu Mawar
untuk mengetahui kondisi kesehatannya. Karena usianya, Pak Tono tidak bisa berjalan
tegak, punggungnya sudah membungkuk. Aktivitas harian Pak Tono masih mampu
membersihkan halaman rumahnya. Petugas posyandu segera melakukan pengukuran
antropometri:
a) Apa saja alat yang diperlukan untuk mengukur?
b) Bagaimana cara mengukur tinggi badan?
c) Bagaimana cara mengukur berat badan?
d) Bagaimana cara mengukur lingkar perut?
e) Apa interpretasi hasil pengukuran terhadap Pak Tono?