Nama : …………………………..

No. RM : …………………………...
Jenis Kelamin : L/P *)
Petunjuk pengisian: Tanggal Lahir : …………………………...
Berikan tanda ceklist (√) pada kotak (□) yang dipilih (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
*) Coret yang tidak perlu
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN
PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
Tanggal : .................................................................................... Jam : .............................. WIB
Keluhan Utama :

Pengkajian Diperoleh Dari : Pasien Sendiri Keluarga (hubungan dengan pasien)

Suami Orang Tua Lain – Lain:
RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang Pernah Diderita :
Hipertensi Diabetes Melitus Penyakit Paru Penyakit Jantung
Penyakit Ginjal Penyakit Hati Hipertiroid Hipotiroid
Hepatitis HIV Lainnya:
2. Tindakan/ Operasi yang Pernah Dialami (jenis, komplikasi yang ada) :
Sectio Caesaria, Tahun : D / C, Tahun :
Pap Smear, Tahun : Lain – Lain :
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi Diabetes Melitus Penyakit Paru Penyakit Jantung
Penyakit Ginjal Penyakit Hati Hipertiroid Hipotiroid
Hepatitis HIV Lainnya:
4. Riwayat Alergi : Obat Makanan Ada, Jelaskan
RIWAYAT KEHAMILAN/ PERSALINAN YANG LALU
No P/L Umur (thn) KU Anak BBL (Gram) Riwayat Persalinan Ditolong oleh
1
2
3
4
5
RIWAYAT OBSTETRI
1. Menarche/ Haid Pertama Kali : tahun
2. Menstruasi : Teratur Tidak Teratur, Siklus : hari
3. Sakit Saat Mentruasi : Tidak Ya, Lama Haid : hari
4. Pernikahan yang ke : kali Lamanya : bln/ thn
5. Kontrasepsi yang Digunakan : Lamanya : bln/ thn
DATA KEHAMILAN SEKARANG
1. G P A Usia Kehamilan
2. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :
3. Tafsiran Persalinan :
4. Keluhan yang dirasakan selama hamil ini :
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm ` Tekanan Darah : x/m
o
Suhu : C RR : x/m N : x/i
3. Asesmen Nyeri : Tidak Ada Ada, Skor :

1-2 RM. 02
 Wong Baker’s Combined Numeric Scale

0 (Tidak Nyeri)
1–3
(Ringan)
4 – 6 (Sedang)
7 – 10 (Berat)

4. Skor Risiko Jatuh : Rendah Sedang Tinggi

DATA PSIKOSOSIAL
1. Respon Emosi : Senang Tenang Sedih Tegang
Takut Lain – Lain :

KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN PENGAJARAN

1. Bicara : Normal Gangguan Bicara, Jelaskan :
2. Perlu Penterjemah : Tidak Ya bahasa :
Bahasa isyarat : Tidak Ya

SOSIAL EKONOMI
Baik Cukup Kurang
RENCANA TATA LAKSANA

Solok, ………………… 20… Jam: …….. WIB

Perawat

(……………………………………)
Nama dan Tanda Tangan

2-2 RM. 02