ASSESMENT AWAL PASIEN Nama :……………

DIALYSIS Tgl Lahir :……………

No. RM :…………….

DATA AWAL : (diisi oleh perawat) Tgl :……/……./………

Jam/………..Wib
Jenis dialysis : Hemodialysis Peritonial Dialysis

Rujukkan dari Ya RS Puskesmas

Dokter Lainnya

Tidak Datang Sendiri Di antar Keluarga

Jenis awal Pasien Baru Pasien Lama Pulang Rawat

Sumber Data Pasien Keluarga Lainnya

A. DATA PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Kewarganegaraan WNI WNA

Agama Hindu Islam Protestan Katolik Lainnya :
Etnis Jawa Bali Sunda Batak Lainnya
Pendidikkan SD SLTP SLTA Diploma Sarjana Lainnya
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
……………….

b. Riwayat Penyakit
…………….

c. Riwayat Operasi Ya / Tidak, Kapan : ,,,,,,,,,,,,,,,,, dimana :

……………

d. Riwayat penyakit keluarga :

 ………………..

e. Riwayat alergi :
………………

f. Riwayat obat-obatan :
………………..

C. TANDA TANDA VIITAL

TD :………….mmHg P :……………x/mnt S :……..°C N :………x/mnt
Keadaaan Umum : Baik Lemah Tidak Baik GCS :
Nyeri : Ya / Tidak skala nyeri ( NRS/WBS/VAS) loksi :
Jenis : Akut / Kronik
Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus
Durasi Nyeri : ………….
Skor nyeri : 0 = tidak nyeri
Menjalar : Ya / Tidak
1-3 = nyeri ringan 4-6 = nyeri sedang
Kuantitas Nyeri : Nyeri Tumpul
7-10 = nyeri berat
Nyeri Tajam
Nyeri Panas
Penyebab Nyeri bertambah ;……………………
Penyebab Nyeri berkurang :……………………
Jakarta …../……/………

Dokter Perawat

(…………………………) (………………………)