PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT
Jalan Pahlawan Kelurahan Bulurokeng Kecamatan Biringkanaya Makassar 90243 Telepon 082110671071
Website : www.rsudsayangrakyat.com E-mail: tata_usaha@rsudsayangrakyat.com

ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

No. RM : .......................................................... Tanggal lahir : ………………………………………
Nama : .......................................................... Jenis kelamin : L/P
Tanggal masuk : …………………… Jaminan : Umum/Asuransi/BPJS
Jam masuk : …………………… WITA Status Pasien :  Baru  Lama
Jam mulai asesmen : ………………….. WITA Jenis Kasus :  Non Trauma  Trauma
Level triase :  Merah  Kuning  Biru  Hitam
Cara masuk ke IGD:
 Datang Sendiri  Rujukan, Dari …………………………
 Auto Anamnesa  Allo Anamnesa
Nama : ………………………………….. Hubungan : ……………..
Hambatan Pasien :  Tidak ada  Ada, ……………  Bahasa  Fisik  Tuli  Bisu  Buta  Lainnya ……………………..
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :  Tidak ada  Ada, Sebutkan.........................

Riwayat Penggunaan Obat :  Tidak ada  Ada, Sebutkan......................

Riwayat Alergi :  Tidak ada  Tidak tau  Ya, Sebutkan .............

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang dibawa dari luar RS:

 Laboratorium :
 Radiologi :
 Lain-lain :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:  Baik  Sakit Ringan  Sakit sedang  Sakit Berat
Airway :  Normal (paten)  Obstruksi: ……………………………
Breathing : RR : ………….. x/i Pola pernafasan  Normal  Tidak, Jelaskan: ……………
Circulation : TD : ………….. mmHg Nadi : …………… x/menit CRT…… 2 dtk
Disability : Respon:  Allert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
GCS: E…….. V…….. M……..
Exposure : Suhu : …………. ⁰C
Akral :  Hangat  Dingin Turgor:  Normal  Menurun
Perdarahan/ kehilangan cairan :  Tidak ada  Ada

Status Generalis:
Kepala:

Thorax:

Abdomen:

Ekstremitas:
Status Lokalis:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :
 Radiologi :
 EKG :
 Penunjang lainnya :

SKRINING DAN PENILAIAN NYERI

Nyeri : □ Tidak □ Ya,
VAS/NRS : …………

Pencetus :.......................
Gambaran : ....................... Skor : ………....……..
Lokasi : ....................... Lamanya : ………………....

SKRINING RESIKO GIZI

BB : …………. kg PB/TB : ……………cm IMT : …………………, IMT = BB/TB (M2)
Metode MST
Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan

yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu (terasa baju lebih longgar) 2
c. Jika YA, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Pasien dengan diagnosis /kondisi khusus:  Tidak  Ya
(DM/kemoterapi/hemodialisis/geriatrik/imunitas menurun/lain-lain
sebutkan……………………………)
Total Skor : .…………..*)
*) Bila skor ≥2, dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus, lapor ke Dietisien/Nutrisionis
SKRINING RISIKO JATUH
Get up and Go Test
a. Perhatikan cara berjalan: tidak seimbang/sempoyongan atau jalan dengan menggunakan alat bantu
□ Ya □ Tidak
b. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk
□ Ya □ Tidak
Hasil :  Tidak berisiko : Tidak ditemukan a dan b
 Risiko rendah : Ditemukan a atau b
 Risiko tinggi : Ditemukan a dan b

Keterangan: Pasien dengan risiko tinggi dipasangkan gelang penanda risiko jatuh
STATUS PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL-EKONOMI
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecendrungan bunuh diri  Lain-lain , sebutkan ………………………………………………..

Agama :  Islam  Kristen Katolik  Kristen Protestan  Hindu  Budha  Lainnya…………………….

Nilai yang diyakini : …………………………….

Status Pernikahan :  Single  Menikah  Janda/Duda

Pendidikan :  SD  SMP  SMU  D3/D4  S1/S2/S3
Pekerjaan :  PNS  Swasta  TNI/POLRI  Lainnya …………………….
STATUS FUNGSIONAL
Aktifitas Sehari-hari:  Mandiri  Bantuan minimal  Bantuan sebagian  Ketergantungan total
Berjalan :  Tidak ada kesulitan Perlu bantuan  Sering Jatuh  Kelumpuhan
Cacat tubuh :  Tidak  Ada, sebutkan…....................
DIAGNOSIS MEDIS

DIAGNOSIS/MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri Akut  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Defisit Nutrisi  Pola nafas tidak efektif
 Hipertermia  Risiko penurunan curah jantung
 Diare  Risiko perdarahan
 Risiko infeksi  Gangguan pola tidur
 Risiko syok  Risiko perfusi perifer tidak efektif
 Intoleransi aktifitas  Risiko perfusi serebral tidak efektif
 …………………………………….  ……………………………………..
 …………………………………….  ……………………………………..
RENCANA PELAYANAN: TARGET TERUKUR/TERAPI/TINDAKAN/KONSUL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor intake out put
 Lakukan suction bila perlu
 Berilah oksigen …………………. Liter/i
 Berikan cairan oral
 Imobilisasikan daerah cedera: pasang bidai/ spalak
 Lakukan perawatan luka
 Ajarkan manajemen pengelolaan nyeri
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Monitor jumlah pengeluaran diare
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor pola jam tidur
 Anjurkan tirah baring
 Monitor berat badan
 ………………………………..
 ……………………………………
EDUKASI
Edukasi awal disampaikan kepada :
Pasien  Keluarga
Hubungan : .................................
 Kebutuhan edukasi:
¨ Proses penyakit ¨ Pengobatan dan tindakan
¨ Diet dan Nutrisi ¨ Rehabilitasi
¨ Manajemen Nyeri ¨ Lain-lain………………………………………………....

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Kriteria Discharge Planning:
 Usia ≥ 65 tahun atau ≤ 18 tahun
 Pasien yang tinggal sendiri/hidup dengan pengasuh
 Keterbatasan fisik dan atau kognitif
 Pasien dengan diagnosis medis kompleks
 Pasien dengan penggunaan obat antikoagulan, antiplatelet, NSAID
 Pasien mendapatkan ≥ 5 macam obat
 Pasien masih menggunakan alat medis di rumahnya
 Pasien dengan readmisi ≥ 3 kali dalam 6 bulan terakhir
 Pasien mengalami perburukan kesehatan selama perawatan
 Terdapat gangguan psikologis/retardasi mental
Bila salah satu jawaban “YA” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan Perencanaan pulang sebagai berikut:
 Keterlibatan keluarga/pengasuh di rumah
 Manajemen obat-obatan
 Pengetahuan tanda dan gejala perburukan
 Penggunaan alat medis di rumah
 Manajemen nyeri
 Aktivitas dan istirahat
 Modifikasi gaya hidup/ perilaku/ lingkungan
 Manajemen risiko jatuh
 Perawatan luka
 Manajemen stress/ cemas
 Diet/ nutrisi
 Rehabilitasi
 Asuransi kesehatan
 Fasilitas Kesehatan (keberadaan dan jarak)

TINDAK LANJUT
 Rawat Inap, di perawatan : .........
 Pulang :  Izin Dokter  Permintaan Sendiri
Terapi pulang: Kondisi saat pulang:

 Sembuh

 Membaik

 Belum Sembuh

 Meninggal, jam : . . . . . . . WITA

 Kontrol ke Poli/Puskesmas : Tgl. ....

 Rujuk ke : ................
Alasan dirujuk : ....................

Tanggal: ………………… Tanggal:…………………..

Mengetahui, Jam selesai asesmen: ………..WITA Jam selesai asesmen: ………..WITA
Kepala Ruangan/Ketua Tim, Perawat yang melakukan pengkajian, Dokter yang melakukan pengkajian,

(…………………………………………..) (……………..................……………) (……………………………………………)

Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda Tangan

Cat:
1. Tulisan dengan garis bawah diisi oleh dokter dan yang tidak digarisbawahi diisi oleh perawat/bidan
2. Bila termasuk populasi khusus, tambahkan lembar asesmen populasi khusus terkait (form MR.3.6)