MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN Tgl.Lahir :
MEDIKAL BEDAH RAWAT JALAN No. RM :
NIK :
□ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Agama : Gol. Darah : Pendidikan :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………
Data ( Diisi Oleh Perawat )
1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya,Penyakit ……………………………………………………………..........
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya,Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………...
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : …………………………….
 Obat-obatan yang dikonsumsi :  Tidak  Ya, Obat …………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ……………………..…
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………...………
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya ……..……..
Reaksi : ………………………………………………………………………….…….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Sedih
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................
c. Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan ….....................................................
d. Status spiritual;
kegiatan keagamaan yang dilakukan: …………………………………………………………………………………
e. Nilai-Nilai
Nilai-nilai budaya dan kepercayaan yang diyakini Pasien:……………………………………………………….........
5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kesediaan menerima informasi :  Ya  Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….

6. RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
1/3
Rev.VI/I/2020/RM-004
 Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………………..................
8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya,
Skala
1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral
Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Mengganggu Berat
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : Jarang Hilang Timbul. Terus Menerus
Durasi/lama nyeri ………….
□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi :  Jarang  Hilang Timbul Terus Menerus
Durasi/lama nyeri ………….
□ Score Nyeri (0-10) : …………...
□ Menjalar :  Tidak  Ya
□ Kualitas Nyeri :  Nyeri Tumpul  Nyeri Tajam Panas/Terbakar
Faktor-faktor yang mengurangi /menghilangkan nyeri
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………………………………………….........................
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG)
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam ………………………………………
9. DAFTAR DIAGNOSA / MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
NO TUJUAN TERUKUR
KEPERAWATAN

Tanggal………….. Jam…….…… Tanggal………….. Jam…….……

Verifikasi DPJP Perawat

(……………………………….....………….) (……………………………….....………)
2/3
Rev.VI/I/2020/RM-004
 Nama :
No. RM :
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
1. ANAMNESA:  Auto anamnesa  Allo anamnesa
2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit sekarang:

b. Riwayat Penyakit Dahulu:

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Ginjal  Asma  Kejang  Hati
 Kanker  TB  Glaukoma  PMS  Perdarahan  Lainnya ………………………..........

4. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh : ......oC
Pernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : ….… kg
IMT : ………….....
5. STATUS LOKALIS

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

7. DIAGNOSA KERJA :

8. DAFTAR MASALAH MEDIS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Dokter Pemeriksa/DPJP

( ………………………………………………… )

3/3
Rev.VI/I/2020/RM-004