PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT PRATAMA

Desa Batu Buil, Kecamatan Belimbing

Kode Pos 79671

: L/P
Nama
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN No. RM :

DAN MEDIS RAWAT INAP Tanggal lahir :

(Di isi Oleh Perawat)

Pengkajian : Tanggal ___________ Jam _________

Keluhan Utama : _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Pengkajian diperoleh dari : ❑ Pasien Sendiri ❑ ____________ , hubungan dengan pasien _____________

1. PEMERIKSAAN FISIK
TD : ……. mmHg, Suhu : ……… ºC, P : ..…… x/mt, Nadi : …..… x/mnt, BB : ……… Kg, TB : ……… cm
Kesadaran : ❑ CM ❑ Apatis ❑ Somnolent ❑ Soporocoma ❑ Koma

2. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 – 10 : Nyeri berat, konsul DPJP

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ………………Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ………………Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : …………...
Nyeri Hilang
□ Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah
Posisi Tidur
□ Lain–Lain
sebutkan…………………………………………………………………………………………….........

2. RISIKO JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

3. RIWAYAT KESEHATAN
Operasi yang pernah dialami : Jenis _______________ kapan ___________
komplikasi yang ada ______ ______________________________
Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini ____________________________________________________
Ketergantungan terhadap : ❑ Tidak ❑ Ya
Jika Ya : ❑ Obat – Obatan ❑ Rokok ❑ Alkohol ❑ _________________________________
Jelaskan _____________________________________________________________________________
Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) : ❑ Tidak ❑ Ya
Jelaskan _____________________________________________________________________________
Riwayat alergi : ❑ Tidak ❑ Ya,
Jelaskan___________________________________________________
 4. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3 .Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke / kanker / penurunan imunitas,
Geriatri, lain-lain (sebutkan)............
Ya Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan kedokter pemeriksa untuk dirujuk
ke Tim Terapi Gizi (TTG): Tidak Ya, tanggal & jam ...................................

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan …………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ……………………………………………………………………………………………
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

6. KEBUTUHAN EDUKASI
Bicara : ❑ Normal ❑ Gangguan Bicara, Jelaskan __________________________________________
Perlu penterjemah : ❑ Tidak ❑ Ya, Bahasa _______________ Bahasa Isyarat : ❑ Tidak ❑ Ya
Hambatan belajar : ❑ Tidak ❑ Ya, _____________________________________________________
Tingkat pendidikan : ❑ TK ❑ SD, ❑ SMP ❑ SMA ❑ Akademi ❑ Sarjana ❑ Lain – lain ____________

7. STATUS EKONOMI & SOSIAL

Status ekonomi : ❑ Biaya Sendiri ❑ Asuransi ❑ Perusahaan ❑___________________________
Status Sosial : Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ...................................Hubungan : ................................ Telepon : .................................

8. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Nanga Pinoh,……………20…., pukul ….

Perawat yang mengkaji

( ………………………………………)

DATA MEDIS (diisi oleh dokter)

1. ANAMNESA
2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya )

4. STATUS EKONOMI
Dinas Asuransi Biaya Sendiri Perusahaan Jaminan Lainnya ………………………..

5. STATUS KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

6. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

 Kesadaran : ● Keadaan Umum : Baik Sedang
Buruk
 Tekanan Darah : mmHg ● Keadaan Gizi : Baik Sedang Buruk
 Nadi : x/mnt ● BB : kg
 Suhu : 0
C ● TB : cm
 Pernapasan : x/mnt ● Skor Nyeri :

Organ Normal Tidak Normal Keterangan

Kepala ……………………………………………………………
Mata ……………………………………………………………
THT ……………………………………………………………
Mulut ……………………………………………………………
Leher ……………………………………………………………
Dada & Payudarah ……………………………………………………………
Jantung ……………………………………………………………
Paru ……………………………………………………………
Perut ……………………………………………………………
Urogenital ……………………………………………………………
Anggota Gerak ……………………………………………………………
Status Neurologis ……………………………………………………………
Muskuloskeletal ……………………………………………………………

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE RAWAT INAP

8. DIAGNOSA KERJA

9. DIAGNOSA BANDING

10. PENGOBATAN

11. DIET
Tanggal………………….. Jam…….……
Dokter yang memeriksa

(………………….....………….)
12. RENCANA