KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

BULAN AGUSTUS S/D OKTOBER 2017

Indikator Mutu Area Klinik (IAK)

A. Standar dan Judul Indikator

Standar Judul Indikator

Klinik 1 Asesmen pasien Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen
awal Medis dan Keperawatan pasien baru dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah
masuk rumah sakit.
Klinik 2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik untuk pemeriksaan darah rutin ≤
140 menit
Klinik 3 Layanan Radiologi dan Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk
pencitraan diagnostic pasien rawat inap ≤120 menit
Klinik 4 Prosedur Bedah Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out dan
Sign Out
Klinik 5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat tidak sesuai formularium
pengobatan lain oleh dokter
Klinik 6 Kesalahan obat dan kejadian Kesalahan Penulisan Resep oleh DPJP
nyaris cedera
Klinik 7 Penggunaan anestesi dan sedasi Persiapan anestesi pasien operasi elektif dengan
general anestesi
Klinik 8 Penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan
darah transfusi darah
Klinik 9 Ketersediaan isi dan penggunaan Ketepatan pengembalian RM lengkap ≤ 2x24
catatan tentang pasien setelah pasien KRS
Klinik 10 Pencegahan, pengendalian, Angka kejadian plebitis
pengawasan serta pelaporan
infeksi
Klinik 11 Penelitian klinis Not Aplicable (NA)

1
B. Hasil pemantauan Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
a. Judul Indikator : Kelengkapan pengisian Pengkajian awal Medis
dan keperawatan (umum) pasien baru dalam waktu 24 jam setelah
MRS
Hasil pencapaian:

Sumber : Hasil Survey Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari waktu kewaktu.
Dilakukan peningkatan target pencapaian dimulai pada monitoring
bulan Agustus - Oktober 2017. Secara umum pencapaian sudah
hampir memenuhi target sampai bulan Oktober 2017.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan presentase kelengkapan pengisian pengkajian
awal medis dan keperawatan sesuai target yang ditetapkan
(100%) dalam waktu 3 bulan
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite medis dan Komite
keperawatan
- Meningkatkan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun staf
keperawatan
2
 Study :
- Sosialisasi ulang kepada Supervisi keperawatan dan staf
perawat pelaksana dalam pengisian form pengkajian awal medis
dan keperawatan
- Sosialisasi ulang terhadap staf medis dan keperawatan tentang
pengisian pengkajian awal
Action :
- Membuat surat tugas kepada Komite Medis dan Komite
Keperawatan agar meningkatkan supervisi terhadap pengisian
pengkajian awal baik oleh DPJP maupun oleh staf keperawatan
- Rapat dengan perawat supervisi dan Komite medik
- Monitoring dan Evaluasi terhadap kepatuhan pengisian

b. Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi

klinik untuk pemeriksaan darah rutin ≤ 140 mnt

Hasil pemantauan untuk pemeriksaan darah rutin :

Sumber : Hasil Survey Agustus - Oktober 2017

3
 Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, pada bulan Agustus – Oktober 2017
secara umum target belum tercapai untuk waktu tunggu pelayanan
laboratorium Patologi klinik untuk pemeriksaan darah rutin sudah
memenuhi target pencapaian.
Beberapa faktor yang menyebabkan kondisi tersebut adalah jumlah
tenaga analis yang masih dirasakan kurang dan Prasarana yang perlu
ditingkatkan untuk mengefektifkan pelayanan.
PDSA
Plan :
- Memfokuskan dan memprioritaskan pelayanan laboratorium
terutama untuk pasien rawat inap.
- Melengkapi Prasarana yang dibutuhkan
Do :
- Susun kebijakan untuk memprioritaskan pelayanan laboratorium
terutama untuk pasien rawat inap

Study :
- Sosialisasikan kebijakan ke unit terkait
Action :
- Kordinasikan dengan Unit laboratorium

c. Judul Indikator :Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Hasil :

4
Sumber : Hasil survey, Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Hasil pemantauan Agustus–Oktober 2017 menunjukkan bahwa
sudah mencapai dari target yang ditetapkan. Terjadi peningkatan target
pada periode pemantauan Agustus-Oktober. Faktor utama yang
berkontribusi terhadap tercapainya pencapaian adalah peningkatan
sarana dan prasarana yang sudah diupayakan untuk memenuhi terget
yang telah ditetapkan.
PDSA
Plan :
- Melakukan kalibrasi alat yang direkomendasikan
- Mengajukan perbaikan sarana dan prasarana yang berstandar
Do :
- Mengajukan usulan ke Direktur untuk melakukan kalibrasi alat
sesuai keperluan
Study :
- Meningkatkan koordinasi
Action :
- Koordinasikan dengan bagian Radiologi
- Rencana pembentukan tim

5
d. Judul Indikator : Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan
sign out
Hasil :

Sumber : Hasil survey, Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Dari hasil survey bulan Agustus – Oktober 2017, pencapaian
indikator mencapai target. Faktor utama yang berkontribusi terhadap
hasil adalah adanya sosialisasi yang terhadap pelaksanaan kegiatan
pengisian sign in, time out dan sign out dari petugas terkait.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka kepatuhan staf dalam melaksanakan
prosedur sign in, time out dan sign out sesuai target (100%)
dalam waktu 6 bulan.
- Memonitor dan Evaluasi kegiatan yang sudah dilaksanakan.
Do :
- Meningkatkan kepatuan terhadap SPO prosedur sign in, time
out, sign out.
- Meningkatkan kesadaran untuk melaksanakan prosedur
Study :
- Sosialisasi ulang kepada staf terkait

6
 Action :
- Rapat koordinasi dan sosialisasi dengan bagian dan unit terkait

e. Judul Indikator :Penulisan resep obat tidak sesuai formularium

Hasil :

Sumber : hasil survey Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Agustus – Oktober
target telah tercapai. Secara umum hasil sudah memenuhi target pada
bulan Oktober 2017.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan tentang
pentingnya meningkatkan target pencapaian
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan
target.
- Lanjutkan pemantauan
Study :
- Analisa dan sosialisasi besaran peningkatan target yang
direncanakan
Action :

7
 - Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu

f. Judul Indikator : Kesalahan penulisan resep oleh dokter

Hasil :

Sumber : Hasil survey bulan Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Hasil pencapaian menunjukkan bahwa pada periode bulan
Agustus – Oktober 2017 terjadi trend ke arah mendekati target,
meskipun secara umum belum mencapai target.
PDSA
Plan :
- Menurunkan angka kesalahan penulisan resep oleh DPJP
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik
Study :
- Meningkatkan sosialisasi kepada para dokter untuk memperbaiki
tehnik penulisan resep sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan
resep yang benar
Action :

8
 - Turut rapat dalam rapat komite medik dengan mensosialisasikan
hasil pencapaian indikator
- Buat surat edaran Direktur

g. Judul Indikator : Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien

operasi elektif dengan anestesi umum
Hasil :

Sumber : Hasil Survey bulan Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa dari bulan Agustus
– Oktober 2017 taget belum dapat tercapai. Nampak adanya progres
peningkatan untuk mencapai target. Beberapa kendala yang
ditemukan dilapangan adalah belum adanya kebijakan tentang kriteria
persiapan yang harus dilaksanakan oleh ruang rawat inap untuk
berbagai kasus pembedahan

PDSA
Plan :
- Tersusunnya kebijakan tentang persiapan operasi untuk pasien
dengan operasi elektif dengan general anestesi
Do :

9
 - Meningkatkan kordinasi dengan bagian terkait untuk
penyusunan kebijakan
Study :-
Action :
- Rapat penyusunan kebijakan dan mensosialisasikan kepada unit
terkait

h. Judul Indikator : Monitoring reaksi tranfusi

Hasil :

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus s/d Oktober tidak ditemukan
laporan kasus kejadian reaksi tranfusi darah dengan reaksi sedang
dan berat, namun demikian kewaspadaan dan monitoring pemberian
transfusi darah harus dijalankan sesuai dengan prosedur. Perlu
meningkatkan kesadaran untuk melaporkan insiden kejadian reaksi
tranfusi .
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kesadaran unit kerja untuk melaporkan adanya
reaksi tranfusi yang terjadi di unit kerja
10
 Do :
- Tingkatkan koordinasi dengan unit terkait
Study :
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya membuat laporan dan
identifikasi reaksi dan jenis-jenis reaksi tranfusi.
Action :
- Rencanakan diklat personil tentang tranfusi darah

i. Judul Indikator : Ketepatan pengembalian berkas RM lengkap ≤

2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Hasil :

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus s/d Oktober 2017 di atas
terlihat jika angka ketepatan pengembalian rekam medis lengkap
masih belum mencapai target.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka ketepatan pengembalian berkas rekam
medis lengkap

11
 Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite keperawatan, komite
medik dan instalasi rawat inap
Study :
- Penekanan dan sosialisasi ulang tentang pentingnya
kelengkapan pengisian assesmen awal kepada staf medis dan
keperawatan
Action :
- Buat SE Direktur tentang penekanan ulang pengisian assesmen
awal kepada komite medik dan Komite keperawatan

j. Judul Indikator : Angka kejadian phlebitis

Hasil :

Sumber : Hasil survey bulan Agustus - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus s/d Oktober 2017 di atas
terlihat angka kejadian phlebitis sudah mencapai standar, akan tetapi
pada bulan Oktober terjadi peningkatan angka phlebitis.
PDSA
Plan :
- Menurunkan angka kejadian plebitis
12
Do :
- Memperbaiki SPO perawatan luka infus
Study :
- SPO disesuaikan dengan perkembangan ilmu dimana
perawatan luka infus tidak lagi menggunakan kasa betadin tapi
dengan menggunakan plaster steril sekali pakai.
Action :
- Menerapkan SPO baru dan melanjutkan monitoring

13