BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Di era globalisasi sekarang ini upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan harus dilaksanakan secara berkesinambungan untuk menjamin
bahwa setiap pasien akan mendapatkan pelayanan terbaik berdasarkan kaidah-
kaidah medis yang berlaku. Salah satu prinsip upaya peningkatan mutu
pelayanan medis adalah perbaikan kulitas yang terus menerus melalui
penerapan standar pelayanan medis dan standar pelayanan medis profesi yang
dalam pelaksanaannya perlu dilaksanakan evaluasi melalui kegiatan medis atau
kegiatan audit internal.
Audit Medis/Klinis adalah Analisis/pemeriksaan yang sistematis dan
independen tentang asuhan klinis,untuk menentukan jika aktifitas dan hasilnya
sesuai dengan pengaturan yang telah di implementasikan secara efektif dan
cocok untuk mencapai tujuan, termasuk prosedur-prosedur untuk diagnosis,
tindakan medis, perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan outcome
serta kualitas hidup pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.

B. TUJUAN
Audit klinis adalah salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan klinis.
Dengan audit klinis, kita kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus kematian,
atau kasus kasus bisa mengetahui apakah pelayanan klinis dilakukan sudah sesuai
dengan standar yang ditetapkan. Audit klinis yang dilaksanakan di Puskemas
Sukodono berupa evaluasi kesesuaian penangan pasien dengan SOP, penilaian
keterampilan klinik masing-masing karyawan, pembahasan yang menarik yang
terjadi sepanjang tahun berjalan di UPTD Puskesmas Sukodono.

C. SASARAN
Sasaran dari pedoman ini adalan semua tenaga kesehatan di UPTD Puskesmas
Sukodono, baik dokter, perawat dan bidan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup audit klinis meliputi :

1. Seluruh unit pelayanan di Puskesmas

2. SOP yang berlaku di unit layanan
3. Catatan rekam medis dan data-data pasien lainnya

2
 BAB III
TATALAKSANA

Audit klinis dilaksanakan setiap 6 bulan dengan Kegiatan yang dilaksanakan

dalam audit klinis adalah kelengkapan isian dalam rekam medis yang meliputi :

1. Identifikasi risiko pada pasien

2. Tatalaksana prosedur kasus
3. Penulisan SOAP
4. Tidak ada pengulangan pemeriksaan penunjang atau terapi yang tidak perlu
5. Catatan edukasi pasien / keluarga
6. Catatan informed consent
7. Catatan tindakan, anestesi, monitoring, rujukan

Rinciankegiatan :

1. Pemilihan topik audit

Topik audit diambildari 10 penyakit terbanyak / rujukan terbanyak.
2. Penetapan kriteria dan standar
Kriteria kelengkapan RM seperti telah disebutkan di atas. Standar tatalaksana
kasus yang digunakan adalah SOP yang telah disusun oleh tim UKP untuk
penanganan kasus yang dipilih sesuai dengan Panduan praktek klinis Permenkes
No. 5 tahun tahun 2014.
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data dilakukan dengan pengumpulan 50 rekam medis pasien
dengan diagnosa penyakit sesuai topik.
4. Analisis data
Analisis data yaitu penilaian kesesuaian kelengkapan rekam medis dengan
ceklis. Analisis dengan menggunakan alat bantu tabel dengan 7 kriteria, yang
diberi nilai 1 untuk yang sesuai dan 0 yang tidak sesuai, kemudian hasilnya
dianalisa, dapat menggunakan diagram tulang ikan. Analisa dan pembahasan
dilakukan oleh tim PMKP yang terdiri dari berbagai profesi dan atau dapat
ditambahkan dari karyawan lain yang berkompeten
5. Menetapkan perubahan
Bagian paling penting dalam audit medis adalah implementasi perubahan menuju
peningkatan mutu klinis. Implementasi perubahan dapat dilaksanakan sebagai

3
 berikut : Pertama, hendaknya analisis data yang telah disimpulkan tersebut
dijadikan dasar dalam membuat plan of action atau rencana tindak lanjut (RTL).
Rencana tindak lanjut ini sebaiknya disusun bersama oleh pihak-pihak yang
berkompeten dan berkepentingan terhadap hasil audit ini. Batas waktu
implementasi perubahan ini juga sebaiknya dikerjakan dalam lingkup waktu yang
spesifik dan terukur. Komunikasi yang elegan antara pelaksana audit dan
sejawatnya sangat menentukan keberhasilan tahap perencanaan dan
implementasi perubahan ini.
6. Reaudit
Prosedur reaudit sama dengan prosedur audit kecuali tentu pemilihan topik,
kriteria dan standar. Hasil reaudit seharusnya lebih baik daripada hasil audit
sebelumnya karena reaudit dilakukan setelah implementasi perubahan dilakukan.
Apabila hasilnya sama saja, analisis dan perencanaan perubahan perlu diperbaiki
lebih lanjut.

4
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dilakukan pencatatan terhadap hasil - hasil yang dicapai dari hasil audit
klinis. Kemudian di buatkan laporan hasil audit klinis. Hasil audit klinis kemudian
dianalisis oleh tim PMKP kemudian di buat rencana tindaklanjutnya. Dilakukan
pelaporan hasil analisi audit klinis oleh penanggungjawab kegiatan kepada Kepala
Puskesmas.

5
 BAB V
PENUTUP
Dalam pembuatan buku pedoman ini disadari bahwa buku pedoman ini masih
terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, masukan dan saran untuk perbaikan
peningkatan buku pedoman ini merupakan sesuatu yang sangat kami harapkan.
Terlepas dari kekurangan yang ada semoga buku ini dapat menjadi pegangan dalam
melaksanakan kegiatan audit klinis di UPTD Puskesmas Sukodono.