PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJA I
Jl. Raya Bebengan No. 201 C, Bebengan Boja 51381
Telp. (0294) 571025
Email : puskesboja01@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT KLINIS
DI PUSKESMAS BOJA I.

I. Pendahuluan
Di era globalisasi sekarang ini upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus
dilaksanakan secara berkesinambungan untuk menjamin bahwa setiap pasien akan mendapatkan
pelayanan terbaik berdasarkan kaidah-kaidah medis yang berlaku. Salah satu prinsip upaya
peningkatan mutu pelayanan medis adalah perbaikan kualitas yang terus menerus melalui
penerapan standar pelayanan medis dan standar pelayanan medis profesi yang dalam
pelaksanaannya perlu dilaksanakan evaluasi melalui kegiatan medis atau kegiatan audit internal.

Audit Medis/Klinis adalah Analisis/pemeriksaan yang sistematis dan independen tentang asuhan
klinis,untuk menentukan jika aktifitas dan hasilnya sesuai dengan pengaturan yang telah di
implementasikan secara efektif dan cocok untuk mencapai tujuan, termasuk prosedur-prosedur
untuk diagnosis, tindakan medis, perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan outcome
serta kualitas hidup pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.

II Latar Belakang
Audit medis adalah salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan medis. Dengan audit
medis, kita bisa mengetahui apakah pelayanan medis dilakukan sudah sesuai dengan standar
yang ditetapkan. Audit medis yang dilaksanakan di Puskemas Boja I berupa Evaluasi kesesuaian
penangan pasien dengan SOP, Penilaian keterampilan klinik masingmasing karyawan,
Pembahasan kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus kematian, atau kasus kasus yang
menarik yang terjadi sepanjang tahun berjalan di Puskesmas Boja I

III Tujuan Umum Dan Khusus

Tujuan umum :
Untuk memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan standar pelayanan profesi dan etika profesi kedokteran.
Tujuan khusus :
1. melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
2. membahas kasus –kasus medis penting

KAK Audit Klinis 1

 3. mengetahui penerapan standar pelayanan medis
4. mengetahui perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien
5. mengetahui kualitas pemberi layanan medis
6. peningkatan pengetahuan para klinisi

IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Evaluasi kesesuaian Pemilihan topik audit,
penangan pasien dengan Penetapan kriteria dan standar,
Prosedur yang ditetapkan, Pengumpulan data,
dilakukan setiap 6 bulan Analisis data,
dengan menentukan kasus Menetapkan perubahan
penyakit yang akan di Reaudit,
bahas (sesuai 10 penyakit
terbanyak/rujukan
terbanyak)
2 Penilaian keterampilan Penetapan Instrumen
klinik masing-masing Penilaian Karyawan
karyawan dilakukan dengan Mengisi hasil penilaian
driling penanganan kasus Tim PMKP merekap hasil penilain, menganalisa dan
kasus emergensi atau mengevaluasi hasil penilaian ketrampilan klinik.
kasus-kasus yang sering Rencana tindak lanjut
terjadi (setiap 6 bulan untuk Melaporkan hasil penilaian
masing masing tenaga
medis dan para medis)
Pembahasan kasus Penentuan Topik,
nearmiss, kasus rujukan Instrumen
terbanyak, kasus kematian, Pembahasan kasus
atau kasus kasus yang Rencana Tindak lanjut,
menarik yang terjadi
sepanjang tahun berjalan di
Puskesmas Boja I
dilakukan setiap bulan

KAK Audit Klinis 2

V Cara Melaksanakan Kegiatan
NO Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan
1 Evaluasi kesesuaian Pemilihan topik audit, penentuan topik
penangan pasien dengan dari 10 penyakit terbanyak atau dengan
Prosedur yang ditetapkan, penentuan kasus/penyakit secara
dilakukan setiap 6 bulan langsusng oleh Tim PMKP, penyakit
dengan menentukan kasus dengan risiko tenggi atau penyakit
penyakit yang akan di bahas kasus rujukan terbanyak. Untuk
(sesuai 10 penyakit penentuan kasus dengan cara
terbanyak/rujukan terbanyak) ditetapkan penyakit yang akan diamati,
kebiasaan yang berlaku dalam
penetapan topik adalah
memprioritaskan kasus-kasus dengan
ciri high volume, high risk, dan high
cost. Dapat pula ditambahkan dalam
daftar kriteria tersebut beberapa kondisi
lain misalnya kerawanan terhadap
complain, problem prone, masukan dari
direksi, dan data penyimpangan lain.
Mengumpulkan RM dengan diagnosa
penyakit yang ditentukan sebanyak 50
RM dalam kurun waktu 1 bulan,
selanjutnya dilakukan sama dengan
diatas
Penetapan kriteria dan standar, yang
digunakan adalah SOP yang telah
disusun oleh tim UKP untuk
penanganan kasus yang dipilih sesuai
dengan Panduan praktek klinis PMK
514 tahun 2015. Instrumen yang
digunakan adalah daftar tilik dari sop
yang topik yang digunakan.
Pengumpulan data, dilakukan dengan
pengumpulan 50 Rekam medis pasien
dengan diagnosa penyakit sesuai topik.
Analisis data, dengan penilaian
kesesuaian penangan pasien dengan
sop yang tertera dalam Rekam medis,

KAK Audit Klinis 3

analisis dengan menggunakan alat
bantu tabel dengan kriteria penanganan
perkasus, yang diberi nilai 1 untuk yang
sesuai dan 0 yang tidak sesuai,
kemudian hasilnya di analisa, dapat
menggunakan diagram tulang ikan.
Analisa dan pembahasan dilakukan oleh
tim PMKP yang terdiri dari berbagai
profesi dan atau dapat ditambahkan dari
karyawan lain yang berkompeten.
Menetapkan perubahan, bagian paling
penting dalam audit medis adalah
implementasi perubahan menuju
peningkatan mutu klinis. Implementasi
perubahan dapat dilaksanakan sebagai
berikut: Pertama, hendaknya analisis
data yang telah disimpulkan tersebut
dijadikan dasar dalam membuat plan of
action atau rencana tindak lanjut (RTL).
Rencana tindak lanjut ini sebaiknya
disusun bersama oleh pihak-pihak yang
berkompeten dan berkepentingan
terhadap hasil audit ini. Batas waktu
implementasi perubahan ini juga
sebaiknya dikerjakan dalam lingkup
waktu yang spesifik dan terukur.
Komunikasi yang elegan antara
pelaksana audit dan sejawatnya sangat
menentukan keberhasilan tahap
perencanaan dan implementasi
perubahan ini.
Reaudit, Prosedur reaudit sama dengan
prosedur audit kecuali tentu pemilihan
topik, kriteria, dan standar. Hasil reaudit
seharusnya lebih baik daripada hasil
audit sebelumnya karena reaudit
dilakukan setelah implementasi
perubahan dilakukan. Apabila hasilnya

KAK Audit Klinis 4

 sama saja, analisis dan perencanaan
perubahan perlu diperbaiki lebih lanjut.
2 Penilaian keterampilan klinik Penetapan Instrumen penilaikan
masing-masing karyawan keterampilan klinik, intrumen yang
dilakukan dengan driling digunakan adalah intrumen alat pantau
penanganan kasus kasus ketrampilan klinik yang terdiri dari:
emergensi atau kasuskasung Penilaian ketrampilam klinik
yang sering terjadi (setiap 6 Maternal: manajemen aktif kala III,
bulan untuk masing masing pengelolaan PEB/Eklamsia,
tenaga medis dan para medis) penatalaksanaan perdarahan
Pospartum/syok
Penilaian ketrampilan klinik neonatal:
ketrampilan inisisiasi menyusu dini,
perawatan matoda kangguru, resusitasi
neonatus dasar
Penilaian ketrampilan klinik
emergensi untuk pasien tidak sadar:
Penanganan bantuahan hidup dasar.
Penilaian Karyawan (Dokter, Bidan,
Perawat): dilakukan dengan cara
melakukan simlasi klinik pembentukan
Tim , masing masing terdiri dari 3 orang,
berperan sebagai anggota tim Merah,
kuning dan hijau dengan fungsinya
masingmasing, mempraktekan
ketrampilan klinik yang di nilai,
kemudian ada dua orang pengamat
yang satu melihat alat pantau
ketrampilan klinik dan melihat serta
menyamakan yang dilakukan yang
dinilai dengan alat pantau, satu orang
sebagai pengamat untuk kemudian
diakhir panilaian memberikan komentar
atau gambaran jalannya kegiatan.
Mengisi hasil penilaian di alat pantau
ketrampilan klinik, masingkaryawan
klinis mempunyai buku catatan sendiri.
Tim PMKP merekap hasil penilain,

KAK Audit Klinis 5

 menganalisa dan mengevaluasi hasil
penilaian ketrampilan klinik. Rekapan
berupa rangkuman hasil penilaian
masing masing karyawan kemudian
dianalisa gambaran tingkat ketrampilan
seluruh karyawan klinis dan dievalusi
jika masih dibawah stardar, dicari akar
penyebab masalahnya.
Rencana tindak lanjut dari hasil
penilaian ketrampilan klinik, RTL dapat
berupa rencana peningktanan
ketrampilan bagi karyawan yang
nilainya masih dibawah rata rata,
pelaksanaan inhouse training untuk
kasus kasus yang masih rendah
ketrampilannya. Inhouse traning yang
diselenggarakan Puskesmas dengan
pembicara dapat dari Puskesmas
Sendiri atau memanggil pelatih dari luar
dari lembaga yang kompeten
Melaporkan hasil penilaian pada
Kepala Puskesmas
3 Pembahasan kasus nearmiss, Penentuan Topik, Pembahasan kasus
kasus rujukan terbanyak, nearmiss, kasus rujukan terbanyak,
kasus kematian, atau kasus kasus kematian, atau kasus kasus yang
kasus yang menarik yang menarik yang terjadi sepanjang tahun
terjadi sepanjang tahun berjalan di Puskesmas Boja I
berjalan di Puskesmas Boja I Instrumen yang digunakan, kasus yang
dilakukan setiap bulan akan dibahas dibuatkan resume
kronologis kasus, jika kasus kebidanan
makan dibuatkan resume klinis sesuai
format kebidanan, jika kasus non
kebidanan dibuatkan resume susuai
kasusnya, dan jika kasus kematian baik
kematian ibu atau kematian bayi
dibuatkan audit verbal
Pembahasan kasus, dilakukan pada
pertemuan rutin setiap hari jumat

KAK Audit Klinis 6

 minggu ke empat, dihadiri seluruh
karyawan, terutama medis dan para
medis, pembahasan kasus dilakukan
tanpa nama, tanpa alamat baik pasien
ataupun petugasnya. Pembahasan
mulai dari praPuskesmas, penanganan
di Puskesmas, penanganan Prarujukan
(jika dirujuk), pasca Puskesmas
(dirumah atau di Rumah sakit)
Rencana Tindak lanjut, jika ditemukan
hal-hal yang menyimpang, maka perlu
adanya perencanaan perbaikan.
VI. Sasaran
1. Terlaksananya evaluasi mutu pelayanan medis
2. kasus –kasus medis penting dapat dibahas dan ada rencana perbaikannya
3. Terlaksananya penerapan standar pelayanan medis
4. perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dapat diketahui dengan baik
5. Terlaksananya penilaian kualitas pemberi layanan medis
6. Adanya peningkatan pengetahuan para klinisi

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

NO Kegiatan Pokok Rincian TAHUN 2018

Kegiatan jan feb mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep okt Nov Des

1 Evaluasi Pemilihan
kesesuaian topik audit,
penangan pasien
dengan Prosedur Penetapan
yang ditetapkan, kriteria dan
dilakukan setiap standar,
6 bulan dengan
menentukan Pengumpulan
kasus penyakit data,
yang akan di Analisis data
bahas (sesuai 10
penyakit Menetapkan

KAK Audit Klinis 7

 terbanyak/rujukan perubahan
terbanyak) Reaudit (3
bulan
kemudian)
2 Penilaian Penetapan
keterampilan Instrumen
klinik masing- Penilaian
masing karyawan Karyawan
dilakukan dengan Mengisi hasil
driling penilaian Tim
penanganan PMKP
kasus kasus merekap
emergensi atau hasil penilain,
kasus-kasus menganalisa
yang sering dan
terjadi (setiap 6 mengevaluasi
bulan untuk hasil
masing masing penilaian
tenaga medis ketrampilan
dan para medis klinik.
Rencana
tindak lanjut
Melaporkan
hasil
penilaian
3 Pembahasan Penentuan
kasus nearmiss, Topik,
kasus rujukan Instrumen
terbanyak, kasus Pembahasan
kematian, atau kasus
kasus kasus yang Rencana
menarik yang Tindak lanjut,
terjadi sepanjang
tahun berjalan di
Puskesmas Boja
I dilakukan setiap
bulan

KAK Audit Klinis 8

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi kegiatan dilakukan pada saat persiapan proses dan akhir kegiatan,
dengan pelaporan pelaksanaan setiap kegiatan audit klinis.

IX. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil Audit klinis.
Kemudian di buatkan laporan hasil audit klinis. Hasil audit klinis kemudian
dianalisis oleh tim PMKP kemudian di buat rencana tindak lanjutnya.
Dilakukan pelaporan hasil analisi audit klinis oleh penanggung jawab kegiatan
kepada kepala Puskesmas.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS BOJA I

MASQON ABDULLAH, S.K.M.

Penata Tingkat I
NIP . 196406101994031011

KAK Audit Klinis 9

KAK Audit Klinis 10