LEMBAR PEMANTAUAN HARIAN BAYI 0 - 2 BULAN PEMANTAUAN HARIAN BAYI

Jika ditemukan kondisi pada kolom merah, bawa bayi ke Fasilitas Kesehatan

JUMLAH DAN
BUANG AIR BESAR
NAPAS AKTIFITAS WARNA KULIT HISAPAN BAYI KEJANG SUHU TUBUH WARNA AIR TALI PUSAT MATA KULIT IMUNISASI
(BAB)
KENCING
Tidak Sesak/ Bergerak Tampak Tidak Tampak biru Bergerak Tampak lemah/ Tidak Mata Terasa Terasa sudah Belum BAB Jumlah Jumlah Bersih Kemerahan Mata Mata Bersih Ada Sudah Belum
sesak napas aktif, lemah/ ada di sekitar aktif, tidak bergerak. kejang mendelik/ hangat panas BAB lebih dari 48 seperti sedikit kering di sekitar jernih merah/ tidak bintil- imunisasi mendapat
cepat/ menangis tidak biru/ mulut/ menangis Menangis seperti tangan normal (suhu dalam jam setelah biasa, atau tidak dan tali pusat/ ada ada bintil Hepatitis imunisasi
USIA dada kuat. bergerak/ tidak tangan/ kuat. Bayi merintih tidak menari/ seperti tubuh > 48 jam lahir/ tidak warna kencing tidak bernanah/ kotoran/ bintil isi air/ BO/ Hepatitis PARAF
tertarik menangis pucat/ kaki/ tampak menghisap mau menghisap/ mulut biasanya 38,50C) setelah ada anus/ jernih selama 6 merah. berbau bernanah Bintil- Sudah BO/
(hari) ke atau tidak seperti ASI dengan menghisap lemah, mencucu/ (suhu atau lahir/ BAB keluar atau jam, warna bintil isi imunisasi Belum
KADER
dalam. merintih. kuning marmer/ kuat. muntah susu, menangis tubuh terasa BAB dari lubang di kuning kuning nanah BCG mendapat
tampak Kencing muntah cairan melengking 36,50C - dingin lembek sekitar anus/ muda pekat, imunisasi
pucat/ ada 6-8X/hari, warna hijau. 37,50C (suhu seperti BAB seperti kecoklatan BCG
tanda-tanda warna Kencing kurang tubuh < biasa. dempul/ BAB atau warna
memar di kencing dari 6X/hari. Warna 36,50C) lebih sering lainnya
kulit. kuning kencing kuning dan lebih
jernih. pekat. encer

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29-35

36-42

43-49

50-56

57-60

Temui Tenaga Kesehatan/ Bidan/

Kader minimal 1 kali tiap warna
: ...............................................................

: ...............................................................

: ...............................................................

: ...............................................................
Tanggal/ Bulan/ Tahun : ............../ ....................../ ....................

Tanggal/ Bulan/ Tahun : ............../ ....................../ ....................

Tanggal/ Bulan/ Tahun : ............../ ....................../ ....................

Tanggal/ Bulan/ Tahun : ............../ ....................../ ....................

: ...............................................................

Klasifikasi sementara : ...............................................................

Tindakan sementara : ...............................................................

: ...............................................................

Klasifikasi sementara : ...............................................................

Tindakan sementara : ...............................................................

: ...............................................................

Klasifikasi sementara : ...............................................................

Tindakan sementara : ...............................................................

: ...............................................................

Klasifikasi sementara : ...............................................................

Tindakan sementara : ...............................................................
................................

................................

................................

................................
Yang merujuk:

Yang merujuk:

Yang merujuk:

Yang merujuk:
Kartu Rujukan

Kartu Rujukan

Kartu Rujukan

Kartu Rujukan

• Usia 0-28 hari, setiap variabel, diisi ceklis setiap hari

• Usia 29 hari - 2 bulan (1 baris), setiap variabel, diisi
ceklis setiap minggu (4 ceklis perbulan)

Kader memantau kelengkapan imunisasi anak (halaman 72), jika

kolom putih belum terisi sesuai umur, laporkan ke tenaga kesehatan

Rujukan

Rujukan

Rujukan

Rujukan
Sebab dirujuk

Sebab dirujuk

Sebab dirujuk

Sebab dirujuk
Dirujuk ke

Dirujuk ke

Dirujuk ke

Dirujuk ke

Ibu memantau kesehatan bayi setiap hari dan memberi tanda

(√) sesuai kondisi bayi

 9
8
7
6
5
4
3
2

60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
USIA
(bulan)
Normal
NAPAS

dada
Sesak/
cuping
hidung

tertarik
kempis/
kembang

ke dalam.
grok/
bunyi
tanpa
Batuk

grok...

mengi.
BATUK

(4 CEKLIS PERBULAN)
bunyi
Batuk

grok...

mengi/
grok.../
dengan

SETIAP VARIABEL, DIISI SETIAP MINGGU

hangat

seperti
normal

biasanya
0
atau terasa

menangis suhu badan

meringis. 36,5 -37,5 C
Tidak demam
PEMANTAUAN MINGGUAN BALITA

DEMAM

badan > 38,50C)

kopi/ BAB hitam)

Terasa panas suhu

demam dengan tanda

pendarahan (mimisan/
demam dengan kejang/

Kartu Rujukan
dan
BAB

padat
seperti
lembek

gusi berdarah/ muntah biasanya.

DIARE

Rujukan
Tanggal/ Bulan/ Tahun : ............../ ....................../ ....................
Dirujuk ke : ...............................................................
dengan mata

Sebab dirujuk : ...............................................................

BAB lebih sering

biasanya disertai
dan lebih encer dari

diare disertai darah.

terus dengan lahap/
cekung/ haus minum

Klasifikasi sementara : ...............................................................

Tindakan sementara : ...............................................................
Yang merujuk:
atau

muda
biasa,

jernih
warna

kuning
seperti
Jumlah

................................
KENCING

atau tidak

6 jam, warna
kuning pekat,

warna lainnya
Jumlah sedikit

kencing selama
JUMLAH DAN WARNA AIR

kecoklatan atau

Kartu Rujukan
Jika ditemukan kondisi pada kolom merah, bawa bayi ke fasilitas kesehatan

biasa.
seperti
Normal

Rujukan
Tanggal/ Bulan/ Tahun : ............../ ....................../ ....................
Dirujuk ke : ...............................................................
pucat atau
WARNA KULIT

Sebab dirujuk : ...............................................................

tangan/ kaki/
sekitar mulut/
Tampak biru di

tampak seperti

memar di kulit.
adatanda-tanda

marmer/ tampak

Klasifikasi sementara : ...............................................................

Tindakan sementara : ...............................................................
Yang merujuk:
aktif,

kuat.

................................
Bergerak

menangis
AKTIFITAS

atau
lemah

seperti
Tampak

bergerak

merintih.
menangis
atau tidak

Kartu Rujukan
jernih.
Kencing 6-8
Bergerak aktif,

kencing kuning
menangis kuat.

kali/hari, warna
Bayi menghisap
ASI dengan kuat:

Rujukan
Tanggal/ Bulan/ Tahun : ............../ ....................../ ....................
Dirujuk ke : ...............................................................
Sebab dirujuk : ...............................................................

Klasifikasi sementara : ...............................................................
Tindakan sementara : ...............................................................
HISAPAN BAYI

Yang merujuk:
kuning pekat

................................
atau menghisap lemah,
Tampak lemah atau tidak
bergerak. Menangis seperti

warna hijau. Kencing kurang

muntah susu, muntah cairan

dari 6 kali/hari. Warna kencing

merintih tidak mau menghisap

Kartu Rujukan
dan berat
badan naik
sesuai kurva
Makan lahap

pertumbuhan.
MAKANAN
PEMBERIAN

Rujukan
dan atau
Anak tidak

naik sesuai
mau makan

badan tidak

Tanggal/ Bulan/ Tahun : ............../ ....................../ ....................

minum. Berat

pertumbuhan

Dirujuk ke : ...............................................................
Sebab dirujuk : ...............................................................

Klasifikasi sementara : ...............................................................
Tindakan sementara : ...............................................................
Yang merujuk:
PARAF
KADER

................................
LEMBAR PEMANTAUAN MINGGUAN BALITA (2- 60 bulan)