DATA PENGISAN POSYANDU (BAYI DAN BALITA)

Tahun :
Bulan :
Nama Posyandu :
Nama Desa :
Kecamatan :

JUMLAH BALITA DAPAT

(NORMAL/BURUK/KURA
BALITA YANG

LAYANAN KESEHATAN

JUMLAH BALITA YANG

BAYI YG MENERIMA

JUMLAH KEMATIAN
STATUS GIZI ANAK
UMUR PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH) BALITA BALITA YANG DIIMUNISASI MENDERITA

JENIS KELAMIN

PENYULUHAN
NG/STUNTING
DEARE

KURANG GIZI
SOSIALISASI

IMUNISASI
K+AR7:

BALITA
PUNYA KMS (K)

DITIMBANG (D)

N KAN ORALIT
BAWAH GARIS

MENDAPATKA

MENDAPATKA

MENDAPATKA
POSYANDU (S)

MERAH (BGM)

HEPATITIS 0-7
AR22ET

YANG DAPAT

KMS
BALITA 12-23

BALITA 24-59

TIMBANGAN
NO NAMA ORANG TUA TGL LAHIR ALAMAT

KMS YANG
VITAMIN A
YANG DAPAT Fe DPT-HB POLIO HEPATITIS TT

(BADUTA)

SASARAN

N ORALIT
BAYI 0-11
ERANG

CAMPAK
KELUAR
BALITA
BULAN

BULAN

BULAN

TIDAK
N PMT

BCG
NAIK

HARI
AN

1 2

IV
III

III

III
II

II

II

II
I

I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Jika Lebih dari 1 Posyandu, Print Sesuai banyak nya Posyandu

Keterangan : PETUGAS POSYANDU

Berilah Tanda Contreng (√) Jika Benar

Berilah Tanda (X) Jika tidak benar

Kolom Warna Hijau paling ujung sebelah kanan ( diisi apabila ada yang tidak termasuk didalam kolom warna putih)
Diisi Oleh Kader Posyandu
(……______…………………..)
 DATA KEGIATAN POSYANDU (BAYI DAN BALITA)
Tahun :
Kab/Kodya :
Desa :
Kecamatan : BALITA YANG
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH) JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI MENDERITA

JUMLAH BALITA DAPAT IMUNISASI

JUMLAH BAYI YG MENERIMA KMS

JUMLAH BALITA YANG KURANG

DIARE

JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT

JUMLAH KEMATIAN BALITA

SOSIALISASI PENYULUHAN
JUMLAH BGM PEREMPUAN

LAYANAN KESEHATAN
YANG DAPAT Fe DPT-HB POLIO HEPATITIS TT

JML GARIS MERAH (BGM)

IBU

YANG DAPAT VITAMIN A

JUMLAH BGM LAKI-LAKI
YANG PUNYA KMS (K)
JML BALITA SASARAN

YANG DITIMBANG (D)

BULAN PENDATAAN

KMS YANG KELUAR

HEPATITIS 0-7 HARI

YANG DAPAT PMT

JUMLAH BALITA
NO POSYANDU

POSYANDU (S)

YANG NAIK
BALITA

CAMPAK
KETER

GIZI
BAYI 0- 12-23 BALITA

BCG
MENING ANGAN
11 BULAN 24-59 WUS LAHIR
GAL
BULAN (BADUTA BULAN
) MENYU
PUS HAMIL 1 2

IV
III

III

III
II

II

II

II
I

I
SUI

DAN LAIN LAIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

01 Juli

01 Agustus

01 September

01 Oktober

01 November

01 Desember

JU,MLAH

Diisi Oleh Petugas SIP

 FORMAT PENGISIAN DATA POSYANDU IBU HAMIL

Bulan :
Tahun :
Nama Posyandu :
Desa :
Kecamatan :

Pemeriksaan Ibu Hamil

Ibu yang Ibu yang Pemberian Mendapatk Mendapatkan Pemeriksaan
NO Nama Ibu Nama Suami Usia Ibu Usia Hamil Alamat WUS PUS Ket
Hamil Menyusui Suntik an Pil Fe Vitamin Ibu Nifas KEK Anemia

1
2
3

4
5
6
7
8

9
10
11
12

Dst
Jika Lebih dari 1 Posyandu, Print Sesuai banyak nya Posyandu

Keterangan :
Berilah Tanda Contreng (√) Jika Benar
Berilah Tanda (X) Jika tidak benar
Diisi Oleh Kader Posyandu PETUGAS POSYANDU
(………………………..)
 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (IBU HAMIL)
TAHUN :
DESA :
KECAMATAN :
JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH PENGUNJUNG IBU HAMIL YANG MENDAPAT JUMLAH PETUGAS HADIR JML IBU NIFAS YANG IBU HAMIL

JML Pengunjung yang datang

IBU PELAYANAN ULANG MENDAPAT
ISI 1 BILA ADA DATA

BULAN PENDATAAN

MEMERIKSAKAN DIRI

JML YANG DAPAT Fe

JUMLAH YANG
NO POSYANDU

MENYUSUI
JML JML
KD DESA
JML

JML YANG
KD KEC

KONDOM
Pengun- JML JML Ibu JML Kematian JML JML KEMATIAN IBU KADER MEDIS

JUMLAH

SUNTIK
Pengun- KETERA

RW
jung Kepala Melahir- Kematian Ibu Kematian HAMIL, MELAHIRKAN PKK PLKB/ DAN

PIL
jung Laki- WUS MENYU VITAMI KEK ANEMIA NGAN
Perem- Keluarga kan Ibu Hamil Melahir- Nifas PUS HAMIL NIFAS POSYAN PKB PARAME Fe
laki SUI N
puan kan DU DIS

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 Juli

1 Agustus

1 September

1 Oktober

1 November

1 Desember

JUMLAH KESELURUHAN
Diiisi Oleh Petugas SIP
 FORMAT PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN DI KELOMPOK USIA LANJUT (LANSIA)
Tahun :
Bulan :
Nama Posyandu :
Desa :
Kecamatan :

UMUR Kemandirian Mental Emosional IMT Tek Darah Kencing Manis Gangguan Ginjal Kolestrol Asam Urat Kasus Konseling
Penyuluh
No UrutNo. KMS NAMA L/P Alamat TB BB Anemia Diobati Dirujuk KET
an
45-59 60-69 >70 A B C Ada Tidak T K N T K N T K N YA TDK T K N T K N Baru Lama Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10

11

12

13

Jika Lebih dari 1 Posyandu, Print Sesuai banyak nya Posyandu

Keterangan : PETUGAS POSYANDU

T : Tinggi IMT : Indeks Masa Tubuh
K : Kurang
N : Normal
(………………………..)
Keterangan :
Berilah Tanda Contreng (√) Jika Benar
Berilah Tanda (X) Jika tidak benar
Diisi Oleh Kader Posyandu
 FORMAT PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN DI KELOMPOK USIA LANJUT (LANSIA)
Desa :
Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan :
Jumlah yang melakukan pemeriksaan
Jumlah Pengunjung
Kemandirian Mental Emosional IMT Tek Darah Kasus Konseling
Jumlah
Bulan Jumlah Lansia di Jumlah Jumlah Semua Penyulu
No Urut Perempu Kencing Ganggua Kolestrol Asam KET
Pemeriksaan desa an Laki-laki Pengunjung TB BB Anemia Diobati Dirujuk han
45-59 60-69 >70 A B C Ada Tidak T K N T K N Manis n Ginjal Urat Baru Lama Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

JUMLAH

Diisi Oleh Petugas SIP

Keterangan :
T : Tinggi
K : Kurang
N : Normal
IMT : Indeks Masa Tubuh