PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Mas Jong No.11. Telp (0254)200526, Serang
 
 
 
PUSKESMAS  …………………………..                                                                                Pasien  _______________________________________  Usia  ________  
UK  _________  Tanggal________________    Pukul  _______________  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

 
 

Stabilisasi  Pra  Rujukan  Maternal    

 
Suhu  ______  oC        Nadi______/mnt        TP  ______  /mnt        TD  _____/_____  mmHg        BB  ______kg                        Denyut  Jantung  Janin  ________  /  mnt  
 
 
 

Alasan  dirujuk.    Beri  tanda    √  pada  kotak  disisi  kiri    dan  catat  semua  yang  sesuai.    
 
 
 

  ¨ Pendarahan   ¨ PEB/Eklampsia   ¨ Partus  Macet   ¨  Persalinan  Prematur   ¨ Sepsis  

 Riwayat   ú      Usia  kehamilan  _____    mg              ú        Sakit  kepala   ú      Partograf    grs  “bertindak”      ú            <  37  minggu    ú      Demam,  S  >  38.0  
  ú      Baru  melahirkan             ú        Nyeri  Epigastrium   ú        inpartu    >  20  jam    ú            Ketubaan  Pecah    ú      ⇩  Kesadaran    
         ú      Nyeri      ___  ya      ___  tidak  
                  ú        Udema   ú        Persalinan  macet    ú            kontraksi  >10  menit    ú      Terlihat  sakit  
ú      Kontraksi           ú        Ggn  Penglihatan   ú        TBJ  (makrosomia)   ú              Fase  aktif    ú      Infeksi  Kandung  Kemih  
ú            ú      Mammae  Bengkak  
   Fisik   ú      Nadi  >100/mnt   ú          Diastolik    TD      ≥110                                    Penurunan    Usia  Kehamilan:                                  mg   ú      Nadi  >100.          
      ú      Sistolic  <100  mmHg                          ú                            Udem  
     
     1/5        2/5      3/5      4/5      5/5    kontraksi    ___  x/10mnt/___dtk           ú      Sistolic  <100  mmgHg                      
          ú      Lama  persalinan    ____    jam     Ketuban  Pecah:                    jam                                 ú      Lochia  berbau          
ú      Moulase        DJJ:                                                              /menit    
     Lab    ú      Hb:                                                g/dl   ú      Proteinuria    1+    2+    3+     Lekosit  ____         ú      Lekosit  >18000                            
 
 

 
 
 

DIAGNOSA  :  ___________________________________________  
Pre-­‐Shock  dan  Shock  
¨ Pasien  dengan  Nadi  >100  dan  TD  sistolik  <  100  mm  Hg    Tanda  dan  Gejala  Shock:        
 
-­‐ Nadi  cepat  dan  lemah  (110  kali  per  menit  atau  lebih)  
Pemasangan  IV  line  2,  jalur      14        16         -­‐ TD  rendah  (sistolik  <  90  mmHg)  
 Guyur        RL        NS  0.9%    1  Liter  dalam  15  mnt.       -­‐ Pucat,  keringat  atau  kulit  terasa  dingin  dan  lembab  
TD  _____/_____  mmHg.    Pukul  __________     -­‐ Pernapasan  cepat  (30  x/menti  atau  lebih)  
-­‐ Gelisah,  bingung  atau  hilang  kesadaran  
 
 
 

__  Ulangi  1  Liter  jika  masih  hipotensi:      TD  ___/___  mm  Hg.      

-­‐ Urin  yang  sedikit  (<  30  ml/jam  
Pukul  ____  
 
 
 
 

Diuresis  kalau  ada:    _________________  cc.      Pukul  ___________

 
 

 
 

Ancaman  Persalinan  Premature  

 

¨ Ibu  dengan  usia  kehamilan  24  -­‐  34  minggu      

 

Dexamethasone  6  mg  IM  per  12  jam.    Dosis  lain  ……………  ………………………….Pukul  ___________            
 __  Dosis  kedua  diberikan.    Pukul  ___________  
 __  Dosis  ketiga  diberikan.    Pukul  ___________            __  Dosis  keempat  diberikan.    Pukul  ___________
 
 

¨ Nifedipine*  20  mg  po.      Pukul  _____,  atau  Isosukrin  …..(dosis  Tanya)  
 __  Dosis  kedua  diberikan  30  menit  kemudian  bila  kontraksi  tidak  berhenti  .    Pukul  ___________  
 __  Pemeliharaan:      Nifedipine  20  mg  per  4  jam.    Pukul  ___________
 
 
 

 (*  Berikan  hanya  apabila  tidak  ada  tanda  infeksi,  atau  shock)  
 
 

¨    Ampicillin  2  g  IV  tiap  4  jam.    Pukul  ___,    Pukul  ______  Pukul  _______  (Bila  ketuban  Sudah  Pecah)                
 
 
 
 

PEB/Eklampsia  
Syarat  Pemberian  MgSO4  
 
 
 
 
 
 

¨ Dosis  Awal                   ___  MgSO4  4g  IV  (10  ml  MgSO4  konsentrasi  40%  +  10  ml  akuades)    dalam  10  menit.    Pukul  _______  
     

                                 ATAU    ___  MgS04  5g  IM  (konsentrasi  40%)  boka-­‐boki  (total  10mg).    Pukul  _______  
¨ Dosis  Rumatan    ___  MgSO4  6g  IV  (15  ml  MgSO4  40%)  dalam  RL  500cc  selama  6  jam.    Pukul  ___________  
                                 ATAU    ___  MgS04  5g  IM  (konsentrasi  40%)  boka-­‐boki  (total  10mg).    Pukul  _______  
¨ Nifedipin  30  mg………….  
¨ Pasang  kateter  menetap  
 
 
 

Sepsis  
 
 
 

¨ Ibu  dengan    __  demam        ATAU      __  ketuban  pecah  >18  jam.      ATAU    ___Riwayat  Abortus      (Pilih  salah  satu)  
¨ Usia  Kehamilan:        <20  mg          ≥20  mg                    Nifas          (Lingkari  salah  satu)  
 
 
 

___  Ampicillin  2  g  IV  tiap  4  j,  Gentamisin  160  mg  IV  tiap  24  j  &  metronidazole  500  mg  IV  tiap  8  j.    Pukul    __________  
 
ATAU          ___  Ceftriaxone  2  g  IV  per  24  jam.    Pukul  ___________  
 
 

Pendarahan  
 
 
 

¨ Jangan  lakukan  periksa  dalam  kalau  ibu  hamil  >  20  mgg  DAN  berdarah  
 

¨ perdarahan  
   
 
post  partum,  periksa  
 

   _    __Plasenta  
          lengkap        +    /    -­‐          ____    robekan  jalan  lahir        +    /    -­‐        ____    Kandung  kemih  dikosongkan        +    /    -­‐      
 
 

     ____Ggn  Pembekuan  darah      _____Masase  uterus  +/-­‐      ____KBI/KBE      ____kondom  kateter  ,  ____Kontraksi  +/-­‐  
 

 
 
¨ Pasang  kateter  menetap      
 

Catatan:  _______________________________________________________________________________________________________________________________  
 
  

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Mas Jong No.11. Telp (0254)200526, Serang
 
 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________  
 
 
 
 

Pemeriksaan  Fisik  Sesaat  Sebelum  Dirujuk  (isi  dan  lingkari  yang  sesuai)  
 
 

 
TTV                        :    Suhu  _______oC        Nadi  _______      RR  _______      TD  ______/______    mm  Hg        BB  ________kg  
 
KU                              :    Waspada                    Tenang                    Tdk  sadar                Bingung                    Gelisah  
Jantung          :    Regular                    Takikardia                    Gallop                  Murmur          Sistolik              Diastolik          ____  /6+  
Paru                      :    Bersih                  Kanan          Kiri          Ronki  basah              Ronki  kering                    Penurunan  suara  napas            
Abd                          :    Supel                  Kanan        Kiri            ___quad    nyeri    tekan            tahanan  otot                  hepato-­‐    spleno-­‐    megaly        nyeri  lepas    
                                               shifting  Dullness  
PD                              :    Pembukaan  cervix    ___  cm            penipisan  ______  %              tdk  berdarah            berdarah              laserasi                nyeri  goyang  
Neuro                :    Sadar                refleks  pupil  normal              ___  refleks  patella  +/-­‐            ___  parese    +/-­‐        ____refleks  patologis  +/-­‐
 
 
 

 
 
 
 

DIAGNOSA  :__________________________________________________________________________________________________________________________  
 
Institusi  penerima  ____________________________  Dokter  penerima  ____________________________    Pukul  diterima  ____________________  
 
 

Dokter  Puskesmas    ________________________________________    Tgl_____________________________    Pukul  _____________________________  

   
DAFTAR  KELENGKAPAN  RUJUKAN  MATERNAL   :    
¨ No.  CM_____________________________________    
¨ Bidan  mengantar  sampai  ruang  bersalin    
¨ Partograf  
¨ Buku  KIA  
¨ Diagnosa  ibu  dan  Janin  
¨ Therapi  yang  sudah  diberikan  
¨ Kelengkapan  administrasi  (KTP  pasien,  KTP  suami,  KK  ,  kartu  BPJS)  
 
Nama  Perujuk_________________________                                  No.  Telp  Perujuk:____________________________  
   
Tanggal  dan  Waktu   Keterangan  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
  

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
Jln. Ki Mas Jong No.11. Telp (0254)200526, Serang