STOK OBAT PONED

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

NO NAMA ALAT Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
TTD
I TROLI 1
1 PARTUS SET I
BAK INSTRUMEN
Klem arteri 2
Gunting Tali Pusat 1
Gunting Episiotomi 1
1/2 Koher 1

2 HECTING SET I
Bak instrumen
NaLvuder 1
Pinset anatomis 1
Gunting Benang 1
Jarum Hecting 1
piiset cilurgis 1

3 Neo K 2
4 Pitogin 6
5 Metergin 2
6 Lidocain 3
7 Cutgut 3
8 Spuit 3 CC 5
9 Spuit 1 CC 2
 Tgl : Tgl : Tgl :
NO NAMA ALAT Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi

I TROLI 1
A PEB KIT
MGSO4 20 % 5
MGSO4 40 % 5
1 Abochat No 18 2
2 Abochat No 20 2
3 Infus Set 2
4 Rl 10
5 Spuit 20 CC 5
6 Spuit 5 CC 5
7 Aquades 5
8 Epineprine 5
9 Reflek Patela 1
10 Dower Cateter 1
11 Urine Bag 1

B VACCUM KIT
Cup Besi 1
Cup Plastik 1
Slang Vacum 2
Pompa Vaccum 1
Tabung Tekanan 1
bak instrumens 1

C RESUSITASI KIT
Sungkup Kecil
Sungkup Sedang
Amubag
Slang Oksigen
Tgl : Tgl : Tgl :
Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
 STOK OBAT PONED

Tgl : Tgl :
NO NAMA ALAT Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam

I DI STERILISATOR
1 PARTUS SET I
Klem arteri 2
Gunting Tali Pusat 1
Gunting Episiotomi 1
1/2 Koher 1
Bak Instrumen 1

2 HECTING SET I
NaLvuder 1
Pinset anatomis 1
Gunting Benang 1
Jarum Hecting 1
Bak Instrumen 1
piiset cilurgis 1

3 IMPLANT KIT
bak instrumens
scapel 1
bisturi 1
klem u 1
Trokart 1

4 IUD KIT
Speculum cocor bebek 1
Tenaculum 1
Sonde Uterus 1
Klem Ovum 1
Gunting Benang IUD 1
OK OBAT PONED

Tgl : Tgl : Tgl :

Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
 STOK OBAT PONED

Tgl : Tgl :
NO NAMA ALAT Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam

Abochat No 18
Abochat No 20
Infus Set
Rl
Neo K
HB0
Pitogin
Metergin
Lidocain
Cutgut
Underpad
Amoxillin
Asmet
FE
Spuit 3 CC
Spuit 1 CC
Spuit 20 CC
Spuit 5 CC
MGSO4 20 %
MGSO4 40 %
Aquades
Umbilikal
Implant
Iud
VIT A
OK OBAT PONED

Tgl : Tgl : Tgl :

Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
 STOK OBAT PONED

Tgl : Tgl : Tgl :

NO NAMA ALAT Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi

1 PARTUS SET I
Klem arteri 2
Gunting Tali Pusat 1
Gunting Episiotomi 1
1/2 Koher 1
Bak Instrumen 1

2 PARTUS SET 2
Klem atreri 2
Gunting Tali Pusat 1
Gunting Episiotomi 1
1/2 Koher 1
Bak Instrumen 1

3 HECTING SET I
Navulder 1
Pinset anatomis 1
Gunting Benang 1
Jarum Hecting 1
Bak Instrumen 1
piiset cilurgis

4 HECTING SET 2
Navulder 1
Pinset anatomis 1
Gunting Benang 1
Jarum Hecting 1
Bak Instrumen 1
pinset cilurgis
5 VACCUM KIT
Cup Besi 1
Cup Plastik 1
Slang Vacum 2
Pompa Vaccum 1
Tabung Tekanan 1
bak instrumens 1

6 IMPLANT KIT
scapel
 bisturi
klem u
Trokart 1
bak instrumens 1

7 IUD KIT
Speculum cocor bebek 1
Tenaculum 1
Sonde Uterus 1
Klem Ovum 1
Gunting Benang IUD 1
PONED

Tgl : Tgl : Tgl :

Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
 DAFTRAR TROLI EMERGENSI NEONATUS
PUSKESMAS KRAGILAN
TANGGAL
NO DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PERALATAN BALON DAN
SUNGKUP
1 Ambu Bag

2 sungkup 3 ukuran
(kecil,sedang dan besar)
Sumber Oksigen dengan
3 pengaturan aliran ( ukuran
sampai 10 L/m)
Slang Oksegen untuk
resusitasi
B PERLENGKAPAN
PENGHISAP
1 Balon Penghisap

2 Penghisap mekanik dan

tabung

3 kateter penghisap
5F,6F,8F,10F,12F dan 14F

4 pipa lambung no 8F dan

Spuit 20 ml
penghisap Mekonium
C PERALATAN INTUBASI
laringoskp dengan daun
lurus, No 0 (kurang bulan )
dan No 1 ( cukup bulan )
Lampu cadangan dan Batrei
untuk laringoskopno 2.5,
Pipa endotrakeal
3.0, 3.5, 4.0 mm diameter
interna
Stilet bila tersedia
Gunting
Plester
Kapas Alkohol
D OBAT – OBATAN
1 Epinefrin 1:10.000
( 0,1mg/ml)
Kristalod isotonic ( NaCL
2 0,9% atau Ringer laktat)
untuk penambah
3 Natrium Bikarbonat 4,2% (5
meq/10 ml – ampul 10 ml )
Nalokson hidroklorida 0,4
4 mg/ml- ampul 1 ml atau 1,0
mg / ml
5 Dextrose 10 % 250 ml

6 Larutan NaCL 0,9% untuk

bilas

7 Pipa orogastrik 5F bila

tersedia
8 Kateter umbilical 3
9 5F sarung tangan Steril
10 Pisau
11 Larutan yodium
12 Three way stopcock
13 Spuit 1,3,5,10,20,50 ml
E PERALATAN LAINNYA
Sarung tangan
Stetoskop
Plester ½ atau ¾ inchi 1
 DAFTRAR TROLI EMERGENSI NEONATUS
PUSKESMAS KRAGILAN
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
NO DESKRIPSI
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
A PERALATAN BALON DAN SUNGKUP
1 Ambu Bag

2 sungkup 3 ukuran (kecil,sedang dan

besar)

3 Sumber Oksigen dengan pengaturan

aliran ( ukuran sampai 10 L/m)

Slang Oksegen untuk resusitasi

B PERLENGKAPAN PENGHISAP
1 Balon Penghisap
2 Penghisap mekanik dan tabung

3 kateter penghisap 5F,6F,8F,10F,12F dan

14F
4 pipa lambung no 8F dan Spuit 20 ml
penghisap Mekonium
C PERALATAN INTUBASI
laringoskp dengan daun lurus, No 0
(kurang bulan ) dan No 1 ( cukup
bulan )
Lampu cadangan dan Batrei untuk
laringoskop
Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
mm diameter interna
Stilet bila tersedia
Gunting
Plester
Kapas Alkohol
D OBAT – OBATAN
1 Epinefrin 1:10.000 ( 0,1mg/ml)

2 Kristalod isotonic ( NaCL 0,9% atau

Ringer laktat) untuk penambah

3 Natrium Bikarbonat 4,2% (5 meq/10 ml

– ampul 10 ml )

4 Nalokson hidroklorida 0,4 mg/ml-

ampul 1 ml atau 1,0 mg / ml
5 Dextrose 10 % 250 ml
6 Larutan NaCL 0,9% untuk bilas
7 Pipa orogastrik 5F bila tersedia
8 Kateter umbilical 3
 9 5F sarung tangan Steril
10 Pisau
11 Larutan yodium
12 Three way stopcock
13 Spuit 1,3,5,10,20,50 ml
E PERALATAN LAINNYA
Sarung tangan
Stetoskop
Plester ½ atau ¾ inchi 1
 DAFTRAR TROLI EMERGENSI IBU
PUSKESMAS KRAGILAN
Bulan
NO DESKRIPSI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A PERALATAN

1
Ambu Bag, sungkup, slang oksigen, 2 kanula oksigen

2
Baterai, persediaan batu baterai yang siap pakai
3 Bengkok
4 Folley kateter no 16.18 dan kantong urine
5 Kateter penghisap ukuran 18

6
Gudel dengan 2 ukuran no 90 mm dan 100 mm
7 Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
8 Masker oksigen
9 Tensimeter
10 Stetoskop
11 Tourniquet
12 Laryngoskop dengan cadangan bola lampu
13 Endo tracheal tube / ETT no 7 atau 7,5
14 Stilet untuk ETT
15 Spuit 5 cc untuk isi Cuff ETT dengan udara
B PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
a Obat – obatan umum
1 Adrenalin
2 Atropin Sulfate
3 Dektrose 40 %
4 Diazepam
5 Diphenhydramine atau phenergan
6 Ephedrine
7 Lidocain

8 Nalokson (hanya di butuhkan jika menggunakan

narkotik )
9 Dexamethasone
10 Sodium bicarbonate 8,4 %
b Obat obstetric
1 Ergotamine inj
2 Labetalol atau hydralazine inj
3 Magnesium sulfat 20% dan 40%
4 Oxytosin inj
C PERALATAN LAINNYA
1 Plester
2 Povidone iodine 10% dan alcohol 70%
3 Kain kasa
4 Abocat dengan ukuran 14,16,18,20

5
Cairan infuse RL, NaCL 0,9% dan set infuse lengkap
6 Water for injection
7 Bilau pisau
8 Xylocain jelly
9 Benang dengan jarum Chromic catgut 3

10 Sarung tangan berbagai ukuran No. 6 ½, 7, 7 ½, dan

8
11 Naso gastric tube /NGT no.18
12 Spuit no.1, 2 ½, 3, 5, 10, 20, 5 cc
31
 DAFTRAR TROLI EMERGENSI IBU
PUSKESMAS KRAGILAN
Bulan
NO DESKRIPSI Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore
A PERALATAN

1 Ambu Bag, sungkup, slang

oksigen, 2 kanula oksigen

2 Baterai, persediaan batu baterai

yang siap pakai
3 Bengkok

4 Folley kateter no 16.18 dan

kantong urine

5
Kateter penghisap ukuran 18

6 Gudel dengan 2 ukuran no 90

mm dan 100 mm

7 Oksigen tabung lengkap dengan

flow meter
8 Masker oksigen
9 Tensimeter
10 Stetoskop
11 Tourniquet

12 Laryngoskop dengan cadangan

bola lampu

13 Endo tracheal tube / ETT no 7

atau 7,5
14 Stilet untuk ETT

15 Spuit 5 cc untuk isi Cuff ETT

dengan udara

B
PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
a Obat – obatan umum
1 Adrenalin
2 Atropin Sulfate
3 Dektrose 40 %
4 Diazepam

5 Diphenhydramine atau
phenergan
6 Ephedrine
7 Lidocain

8 Nalokson (hanya di butuhkan

jika menggunakan narkotik )
9 Dexamethasone
10 Sodium bicarbonate 8,4 %
b Obat obstetric
1 Ergotamine inj

2
Labetalol atau hydralazine inj

3
Magnesium sulfat 20% dan 40%
4 Oxytosin inj
C PERALATAN LAINNYA
1 Plester

2 Povidone iodine 10% dan

alcohol 70%
3 Kain kasa

4 Abocat dengan ukuran

14,16,18,20

5 Cairan infuse RL, NaCL 0,9% dan

set infuse lengkap
6 Water for injection
7 Bilau pisau
8 Xylocain jelly

9 Benang dengan jarum Chromic

catgut 3

10 Sarung tangan berbagai ukuran

No. 6 ½, 7, 7 ½, dan 8

11
Naso gastric tube /NGT no.18

12 Spuit no.1, 2 ½, 3, 5, 10, 20, 5

cc
Malam
Resusitasi neonatus set
Partus set terdiri dari
Klem Kelly atau kocher
Gunting tali pusat
Gunting episiotomy
Alat pemecah ketuban atau ½ kocher
Sarung tangan steriil
Pengikat tali pusat
Kateter nelaton no 12
Kain kecil atau duk kecil
Penghisap lender
Spuit 2,5 ml atau 3 ml
Kain bersih