CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOG

poli Rawat Bersalin (Ambulance Set)

Tangga
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Aquadest 2 kolf
2 Mg SO4 2 ampul
3 Disp Spuit 20 cc 2 pcs
4 Disp Spuit 10 cc 2 pcs
5 Ringer Lactate 2 kolf
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
T PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG
n (Ambulance Set)
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
 CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOG
poli Rawat Bersalin
Bulan : Tahun :
Tangga
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 alcohol swab 2 pcs
2 Aquadest 2 kolf
3 Deksametason Inj 2 buah
4 Epinefhrin Inj 2 buah
5 IV Catheter (Abbocath) No 18 2 buah
6 IV Catheter (Abbocath) No 20 2 buah
7 IV Catheter (Abbocath) No 22 3 buah
8 NaCL 0,9 % 2 kolf
9 Ringer Lactat 2 kolf
10 Disp Spuit 1 cc 2 pcs
11 Disp Spuit 3 cc 2 pcs
12 Disp Spuit 5 cc 2 pcs
13 Tounge Spatel 2 pcs
14 Micropore 1/2 inch 2 pcs
15 Micropore 1 inch 2 kolf
16 Torniquet 1 pcs
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOG
poli Rawat Bersalin
Tangga
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Calcii gluconas 2 ampul
2 Aquadest 2 kolf
3 Mg SO4 2 ampul
4 Ringer Lactate 2 kolf
5 Bloodset 2 pcs
6 Disp Spuit 20 cc 2 pcs
7 Disp Spuit 10 cc 2 pcs
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
T PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG
at Bersalin

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

T PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG

at Bersalin
Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
 CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOGA
poli pelayanan 24 jam (UGD)
Bulan : Tahun :
Tanggal
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 NaCl 0,9 % 2 kolf
2 Ringer Lactat 2 kolf
3 Infus Set Dewasa 2 buah
4 Infus Set Anak 2 buah
5 Disp Spuit 1 cc 2 buah
6 Disp Spuit 3 cc 2 buah
7 Disp Spuit 5 cc 2 buah
8 IV Catheter (Abbocath) No 18 2 buah
9 IV Catheter (Abbocath) No 20 2 buah
10 IV Catheter (Abbocath) No 22 2 buah
11 IV Catheter (Abbocath) No 24 2 buah
12 Dexamethasone Inj 2 ampul
13 Efinephrine Inj 2 ampul
14 Stesolid 5 mg rectal use 2 tube
15 Stesolid 10 mg rectal use 2 tube
16 Micropore 1/2 inch 2 pcs
17 Micropore 1inch 2 pcs
18 Aquadest 2 kolf
19 Torniquette 1 pcs
20 Isosorbid Dinitrate 10 tablet
21 Clopidogrel 10 tablet
22 Paracetamol Supp 10 pcs
23 Captoptil 12.5 mg 10 tablet
24 Captoptil 25 mg 10 tablet
25 Nifedipin 10 mg 10 tablet
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
MAS KECAMATAN PULOGADUNG
UGD)

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
 CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOGA
poli pelayanan 24 jam (UGD)
Bulan : Tahun :
Tanggal
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 NaCl 0,9 % 2 kolf
2 Ringer Lactat 2 kolf
3 Infus Set Dewasa 2 buah
4 Infus Set Anak 2 buah
5 Disp Spuit 1 cc 2 buah
6 Disp Spuit 3 cc 2 buah
7 Disp Spuit 5 cc 2 buah
8 IV Catheter (Abbocath) No 18 2 buah
9 IV Catheter (Abbocath) No 20 2 buah
10 IV Catheter (Abbocath) No 22 2 buah
11 IV Catheter (Abbocath) No 24 2 buah
12 Dexamethasone Inj 2 ampul
13 Efinephrine Inj 2 ampul
14 Micropore 1/2 inch 2 pcs
15 Micropore 1inch 2 pcs
16 Aquadest 2 kolf
17 Torniquette 1 pcs
18 Isosorbid Dinitrate 10 tablet
19 Clopidogrel 10 tablet
20 Paracetamol Supp 10 pcs
21 Ketoprofen Sup 10 pcs
22 Captoptil 12.5 mg 10 tablet
23 Captoptil 25 mg 10 tablet
24 Nifedipin 10 tablet
25 Paracetamol 500 mg 10 tablet
26 Ranitidin Inj 2 ampul
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
MAS KECAMATAN PULOGADUNG
UGD)

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
 CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMA
Poli Imunisasi
Bulan : Tahun :
Tangg
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 NaCl 0,9 % 2 kolf
2 Ringer Lactat 2 kolf
3 Infus Set Anak 2 buah
4 Disp Spuit 1 cc 2 buah
5 Disp Spuit 3 cc 2 buah
6 Disp Spuit 5 cc 2 buah
7 IV Catheter (Abbocath) No 24 2 buah
8 Dexamethasone Inj 2 ampul
9 Efinephrine Inj 2 ampul
10 Micropore 1/2 inch 2 pcs
11 Micropore 1inch 2 pcs
12 Aquadest 2 kolf
13 Torniquette 1 pcs
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi

cek lg abbocath 26 cmn ada 1

RGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG
Poli Imunisasi

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
 CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMA
Poli KB
Bulan : Tahun :
Tangg
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 NaCl 0,9 % 2 kolf
2 Ringer Lactat 2 kolf
3 Infus Set Dewasa 2 buah
4 Disp Spuit 1 cc 2 buah
5 Disp Spuit 3 cc 2 buah
6 Disp Spuit 5 cc 2 buah
7 IV Catheter (Abbocath) No 18 2 buah
8 IV Catheter (Abbocath) No 20 2 buah
9 IV Catheter (Abbocath) No 22 2 buah
10 Dexamethasone Inj 2 ampul
11 Efinephrine Inj 2 ampul
12 Micropore 1/2 inch 2 pcs
13 Micropore 1inch 2 pcs
14 Aquadest 2 kolf
15 Torniquette 1 pcs
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
RGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG
Poli KB

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
 CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMA
Poli Gigi 2
Bulan : Tahun :
Tangg
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 NaCl 0,9 % 2 kolf
2 Ringer Lactat 2 kolf
3 Infus Set Dewasa 2 buah
4 Infus Set Anak 2 buah
5 Disp Spuit 1 cc 2 buah
6 Disp Spuit 3 cc 2 buah
7 Disp Spuit 5 cc 2 buah
8 IV Catheter (Abbocath) No 18 2 buah
9 IV Catheter (Abbocath) No 20 2 buah
10 IV Catheter (Abbocath) No 22 2 buah
11 IV Catheter (Abbocath) No 24 2 buah
12 Dexamethasone Inj 2 ampul
13 Efinephrine Inj 2 ampul
14 Micropore 1/2 inch 2 pcs
15 Micropore 1inch 2 pcs
16 Aquadest 2 kolf
17 Torniquette 1 pcs
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
RGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG
Poli Gigi 2

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
 CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMA
Poli Gigi 1
Bulan : Tahun :
Tangg
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 NaCl 0,9 % 2 kolf
2 Ringer Lactat 2 kolf
3 Infus Set Dewasa 2 buah
4 Infus Set Anak 2 buah
5 Disp Spuit 1 cc 2 buah
6 Disp Spuit 3 cc 2 buah
7 Disp Spuit 5 cc 2 buah
8 IV Catheter (Abbocath) No 18 2 buah
9 IV Catheter (Abbocath) No 20 2 buah
10 IV Catheter (Abbocath) No 22 2 buah
11 IV Catheter (Abbocath) No 24 2 buah
12 Dexamethasone Inj 2 ampul
13 Efinephrine Inj 2 ampul
14 Micropore 1/2 inch 2 pcs
15 Micropore 1inch 2 pcs
16 Aquadest 2 kolf
17 Torniquette 1 pcs
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
RGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG
Poli Gigi 1

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
 CHECKLIST DAFTAR OBAT EMERGENCY KIT PUSKESMAS KECAMA
Poli Tindakan
Bulan : Tahun :
Tangg
No Nama Obat Jumlah Satuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 NaCl 0,9 % 2 kolf
2 Ringer Lactat 2 kolf
3 Infus Set Dewasa 2 buah
4 Infus Set Anak 2 buah
5 Disp Spuit 1 cc 2 buah
6 Disp Spuit 3 cc 2 buah
7 Disp Spuit 5 cc 2 buah
8 IV Catheter (Abbocath) No 18 2 buah
9 IV Catheter (Abbocath) No 20 2 buah
10 IV Catheter (Abbocath) No 22 2 buah
11 IV Catheter (Abbocath) No 24 2 buah
12 Dexamethasone Inj 2 ampul
13 Efinephrine Inj 2 ampul
14 Micropore 1/2 inch 2 pcs
15 Micropore 1inch 2 pcs
16 Aquadest 2 kolf
17 Torniquette 1 pcs
18 Pamol Supp 10 pcs
Paraf Petugas Ruangan
Paraf Petugas Farmasi
RGENCY KIT PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG
Poli Tindakan

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan