SURAT ORDER PEMBELIAN OBAT

NO :

Kepada Apotek :

Kirim Ke :

No. Nama Obat Jumlah Keterangan

Yosowilangun ,

Hormat Kami,

Imroatul Mas’uda,S.Kep.,Ns
NO SIIP:
 PRAKTEK KEPERAWATAN
IMROATUL MAS’UDA,S.Kep.,Ns
Dsn Meleman RT 06 RW 03 Desa Wotgalih
Kec. Yosowilangun - Lumajang

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tanggal Lahir : ...................................................................... Kelamin : L/P
Desa : ....................................................... Dusun : ......................................
RT : ............................................ RW : ......................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
Terhadap diri saya sendiri/ * orang tua/ *Suami/ *Istri/ * Anak*/*suami/*istri/*wali dengan :
Nama : .....................................................
Tanggal Lahir : ...................................................................... Kelamin : L/P
Desa : ....................................................... Dusun : ......................................
RT : ............................................ RW : ......................................
Nomor Rekam medis : ...........................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Kunir, .......................................... 20 ...... pukul : ........................ WIB
Yang menyatakan * Perawat Saksi

( ...................... ) ( .......................................) (.............................. ) ( ..............................)

PRAKTEK KEPERAWATAN
 IMROATUL MAS’UDA,S.Kep.,Ns
Dsn Meleman RT 06 RW 03 Desa Wotgalih
Kec. Yosowilangun – Lumajang

DAFTAR INVENTARIS ALAT

NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN

1 Tensimeter raksa 1 baik
2 Tensimeter manometer 1 baik
3 Stetoskope 2 baik
4 Thermometer 2 baik
5 senter 1 baik
6 Korentang + tempat 1 baik
7 Hecting set
Jarum jahit 2 baik
Benang jahit (cat gut , silk) 2 baik
Gunting jaringan 1 baik
Gunting Verban 1 baik
Pinset anatomis 2 baik
Pinset Chirurgis 1 baik
Klem arteri lurus 1 baik
nalvoelder 1 baik
Kom betadine kecil 1 baik
scalpel 1 baik
8 bengkok 1 baik
9 Bak instrumen besar 1 baik
10 Bak instrumen kecil (bak spuit) 1 baik
11 Kom kapas alkohol 1 baik
12 tromol 1 baik
13 Tabung Oksigen 1 baik
14 Standar infus 1 Baik
15 Spatel Lidah 1 Baik
16 Timbangan Badan 1 Baik

ALKES

NO NAMA ALKES JUMLAH KETERANGAN

1 BALUTAN VERBAN 10

2 HIPAVIK 1

3 KASA 10

4 RL 2

5 NACL 0,9% 2

6 INFUSET DEWASA 2

7 ABOCATH 24 1

8 ABOCATH 20 1

9 SPUIT 3CC 2

10 SPUIT 5CC 1

11 SPUIT 1 CC 1

12 MASKER 1 BOX

13 SARUNG TANGAN MAXTER M 1 BOX

14 ALKOHOL 70% 1 LITER 1

15 BETADINE 1 LITER 1

16 ASEPTIK GEL 2

17 RIVANOL 60 ML 3

18 PLESTER 1 ROL

OBAT

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1 DEXAMETHASON INJEKSI 2

2 DIPHENHIDRAMIN 1

3 ATROPIN SULFAT 1

4 EPHINEFRIN 1

5 LIDOKAIN 2

6 ANTIPIRETIK 30

7 ANALGETIK 20

8 ANTASIDA 30

9 ANTI EMETIK 20

10 ANTIHISTAMIN 30

11 ROBORANSIA 30

12 ORALIT 50

13 NORIT

BARANG

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 BED PASIEN 1
2 FILLING KABINET 1

3 LEMARI OBAT 1

4 KIPAS ANGIN 1

5 MEJA INSTRUMEN 1

6 MEJA PERIKSA 1

7 KURSI TUNGGU 2

8 KURSI 4

9 MEJA PENDAFTARAN 1

10 BANTAL 1

11 SARUNG BANTAL 3

12 SPREI UKURAN (250x80) 3

13 HANDUK TANGAN 6

14 SELIMUT 2

15 PERLAK UK 3 METER 3

16