INSTRUMEN PUSKESMAS PONED

Puskesmas : ………………………………
Kabupaten : ………………………………

Alamat : ……………………………….
No. Telephon : ……………………………….
Kepala Puskesmas : ……………………………….
No. Hp : ……………………………….
Alamat email : ……………………………….

Jumlah penduduk : ……………………………….

RS PONEK terdekat yang siap melayani rujukan 24 jam

Nama RS : ……………………………….

Jarak Puskesmas-RS : ……………………………….Km

: ……………………………jam
dengan ambulan
STANDAR INPUT
1. TENAGA PUSKESMAS :
a. Jumlah tenaga yang ada di Puskesmas

No. Jenis Tenaga Jumlah Tenaga Status Tenaga Pendidikan Keterangan

L P PNS PTT Honorer < SMA D1 D3 D4 S1 S2 (jenis spesialis)
1 Dokter Spesialis
2 Dokter Umum
3 Dokter Gigi
4 Perawat
5 Perawat Gigi
6 Bidan
7 Apoteker & S1 Farmasi
8 Asisten Apoteker
9 Analis Farmasi
10 Kesmas (S1)
11 Kesmas (S2)
12 Sanitarian
13 Gizi
14 Keterapian Fisik
15 Keteknisian Medis
16 Pekarya
17 TU
18 Sopir
19 Keuangan
20. Lain-lain
b. Jumlah Tenaga Standar Puskesmas PONED

NO. JENIS TENAGA JML STANDAR KEMAMPUAN

JENIS JML
1 Dokter Umum Mampu PONED
2 Bidan PNS Mampu PONED
3 Bidan PTT Mampu PPGDON
4 Perawat Wanita Mampu PPGDON
5 Perawat Pria Mampu PPGDON
1. Masalah yang berkaitan dengan ketenagaan :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. RUANGAN

JUMLAH LUAS VENTILASI SUASANA ASEPTIK

NO. JENIS RUANGAN
BISA TDK BISA

1. Tempat Persalinan (VK)

2. Kamar Perawatan

3. Tempat ANC

Kamar Mandi / WC dengan

4.
air mengalir di VK

Kamar Mandi/ WC dengan

5. air mengalir di tempat
perawatan

Wastafel dengan air

6.
mengalir di VK

Wastafel dengan air

7. mengalir di tempat
perawatan

1. Masalah yang berkaitan dengan ruangan :

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. JENIS PELAYANAN

NO. Jenis Pelayanan Ada Tidak Ada Keterangan

1 Pelayanan Ante Natal
2 Partus Normal
3 Placenta Manual
4 Pra Rujukan untuk kasus
a. Partus Lama
b. Perdarahan AP & IP
c. Pre Eklamsia
d. Eklamsia
e. Infeksi Nifas
5 Laboratorium Rutin
6 Resusitasi Bayi dan Slym Zuiger
7 Pelayanan Nifas
8 Pelayanan Sela/ Interval
9 Kuret/ Abortus
10 Pemberian Antibiotik IM & IV
11 Pemberian Infus
12 Pertolongan Vacum Extracsi
13 Perawatan Incubator
14 Rujukan berencana ibu dan bayi

1. Masalah yang berkaitan dengan jenis pelayanan :

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
4. ALAT DAN OBAT

Pelayanan Kehamilan (ANC)

No. Jenis Alat/Obat Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak

1 Tempat Tidur Periksa 1

2 Tensimeter 1

3 Stetoskop 1

4 Stetoskop Monoaural 1

5 Timbangan Berat Badan 1

6 Pengukur Tinggi Badan 1

7 Sprei/ alas Plastik 2

8 Lampu Spot Light 1

9 Meja Alat 1

10 Lemari Obat 1

11 Meteran 1

12 Pita LILA 1

13 Sarung Tangan 2

14 Tempat Kapas Cebok 1

15 Fetal phone/ Doptone 1

Persalinan Normal dan Komplikasi :

A. Sarana mebeler dan Perlengkapan Umum di Kamar Bersalin dan R. Perawatan :

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
1 Partus Bed 1

2 Meja Alat 1

3 Lemari Obat 1

4 Gynecolog Bed 1

5 Tensimeter 1

6 Stetoskop 1

7 Stetoskop Monoaural 1

8 Fetal Phone/ Doptone 1

9 Jam tangan dengan jarum detik 1

10 Kain plastik/ perlak 4

11 Doek steril 6

12 Tempat tidur perawatan 2

13 Tempat tidur bayi 2

14 Inkubator 1

15 Tiang infus 2

16 Oksigen & regulator 2

17 Ambubag dewasa dan anak 1

18 Infus set 2
 B. Alat dan bahan untuk Pencegahan Infeksi

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
1 Larutan Khlorin 0,5% 1

2 Sabun/ detergen 1

3 Sikat kuku 1

4 Penggunting Kuku 1

5 Serbet perorangan/ tissue 3

6 Kantong plastik 1

7 Sterilisator/ kompor + panci kalakat 2

8 Tempat sampah 2

9 Kantong plastik 6

10 Baskom 2

11 Sarung tangan panjang 2

12 Ember 1

C. Alat Perlindungan Diri

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
1 Penutup Kepala 2

2 Sarung Tangan 6 ps

3 Sepatu pelindung 2

4 Apron plastik/ Celemek 2

5 Kacamata Pelindung 2

Keterangan :
 Alat dan sarana serta bahan point A,B, dan C bisa digunakan untuk pelayanan persalinan normal
maupu pelayanan persalinan dengan komplikasi pada ibu maupun bayi.

D. Alat dan Obat untuk :

a. Pelayanan Persalinan Normal

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
Alat di dalam wadah steril tertutup
:
1 Bak instrumen + tutup 1
2 Klem Kelly/ Kocher 2
3 Gunting tali pusat 1
4 Pengikat tali pusat DTT 1
5 Gunting episiotomi 1
6 Kateter metal/ Nelaton 1
7 Needle holder/ pemegang jarum 1
8 Klem 1/2 kocher/ Kelly 1
9 Sarung tangan DTT kanan 2
10 Sarung tangan DTT kiri 1
11 Kapas basah DTT pm
12 Kain kassa DTT pm
13 Alat suntik sekali pakai 2 1/2 ml berisi 1
oksitoxin 10 U
14 Kateter penghisap De Lee 1
15 1 buah alat suntik sekali pakai 1
16 Pinset Chirurgis 1
17 Pinset Anatomis 1
18 Jarum Otot 2
19 Jarum kulit 2
20 Sarung tangan DTT 1 ps
21 Benang Catgut Chromic 3.0 1
22 Mangkok metal kecil 2
Obat/ Larutan
1 Alkohol 70%
2 Salep mata tetrasiklin
3 Betadin Solution 5%
4 Oksitosin Inj
5 Ergometrin Inj
6 Lidokain

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
Bahan untuk Ibu dan Bayi

1 Minum dan makan untuk ibu 1

2 Baju bersih 1

3 Sarung/ kain bersih 1

4 Celana dalam bersih 1

5 Pembalut 6

6 Handuk bersih 1

7 Waslap 1

8 Baskom untuk air matang 1

9 Handuk bayi 1

10 Selimut bayi 1

11 Topi bayi 1

12 Pot tanah liat untuk ari-ari 1

b. Pelayanan Kuret

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
Alat di dalam wadah steril
tertutup :
1 Bak instrumen + tutup (40x50cm) 1

2 Mangkok metal kecil 1

3 Spekulum (Sims/Kristeler Besar) 1set

4 Sonde Uterus (sims) 1

5 Boule (Hegar/ hank) 1 set

6 Sendok kuret tajam (Sims/Bumn) 1set

7 Sendok kuret tumpul 1set

8 Tang abortus (Winter) 1

9 Tenacullum (Barret/ Braun) 1

10 Tampon Tang (Bozeman) 1

11 Kateter metal 1

12 Vullselum Forceps 1

Obat :
1 Oksitoksin inj 1 amp

2 Methergin inj 2 amp

3 Tramadol inj 3 amp

4 Valium inj 4 amp

5 Pethidin inj 5 amp

c. Pelayanan Placenta Manual

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
Alat di dalam wadah steril
tertutup :
1 Abbocath no. 14 1

2 Abbocath no. 16 1

3 Sarung tangan panjang 1

Obat :
1 Oksitosin inj 1 amp

2 Methergin inj 1 amp

3 Larutan RL

4 Diazepam tablet 5 mg 4

5 Ampicillin 500 mg kaplet 15

6 Ampicillin 1000 mg inj 3

7 Gentamycin 80 mg inj 3

d. Pemberian Anti biotik

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
1 Erithromycin kap

2 Ampicillin 500 mg kaplet

3 Ampicillin 1000 mg inj

4 Gentamycin 80 mg inj
e. Pemberian MgSO4

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak

1 Infus Set

2 Spuit 10 cc

3 Plester

4 MgSO4 20%

5 MgSO4 40%

6 Dextrose 5%

7 Calcium Gluconas inj

8 Larutan A2

f. Pemberian Cairan PE

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
1 Abbocath no. 14

2 Abbocath no. 16

3 Infus Set

4 Kateter Folley no. 22

5 Urine Bag

6 Plester
7 Cairan Infus NaCl 0,9%

8 Dextrose 5%

9 Dextran 40%

g. Tindakan Resusitasi Bayi

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak

1 Stetoskop bayi 1

2 Termometer bayi 1

3 Timbangan Bayi 1

4 Penghisap lendir 1

5 Pipa plastik 2

6 Baju kangguru 1

7 Infus set Pediatri 2

8 Wing Needle no.27 2

9 Sonde Lambung Disposible 1

10 Ambubag 1

11 Lampu pemanas 1

12 Inkubator 1

Obat :

1 PP 50.000 U

2 ATS 10.000 U

3 Cairan RL

4 Cairan NaCl 0,9%

5 Cairan Dextrose 5%

6 BieNat/ Meylon

7 Phenobarbital inj

h. Tindakan Vacum Ekstraksi

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
Alat di dalam wadah steril tertutup :
Bak instrumen + tutup (40x50 cm) 1
Mangkok metal kecil 1
Spekulum (Sims/ Kristeler Besar) 1 set
Spekulum Cocor Bebek 1
Spekulum L (Doyen) 1 set
Krem tali pusat
Kateter Folly
Pean (klem chirurgis tidak bergerigi)
Kocher
Tampon tang (Bozeman) 1
Kateter metal 1
Needle holder 1
Gunting episiotomi
Pinset Chirurgis 1
Pinset Anatomis 1
Jarum Otot 2
Jarum kulit 2
Sarung tangan DTT 1 ps
Benang Catgut Chromic 2.0 1
Benang Catgut plain no. 0
Alat lain :
 Dopler
Vacum Ekstraktor
Bengkok 500 cc
Pispot Sodok
Lampu pemanas/ lampu
Speculum Vaginal Hamilton
Obat :
Oksitoksin inj 1 amp
Metheergin inj 1 amp
Erometrin inj 1 amp
Ampililin 1000 m inj 1 amp
Gentamycin 80 mg inj 1 amp
Ampicillin kaplet 500 mg

i. Tindakan Pra Rujukan

No. Jenis Sarana Jumlah Keadaan Kebutuhan

Standar yang ada Baik Rusak
1 Abbocath no. 14
2 abbocath no. 16
3 Infus Set
4 Kateter Nellaton
5 Bie Nat/ Meylon
6 PP 50.000 U
7 Cairan Infus RL
8 Dextrose 5%
9 Dextran 40%
10 Diazepam inj

1. Masalah yang berkaitan dengan alat dan obat :

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
5. Pencatatan dan Pelaporan

No. Jenis Catatan Standar Jumlah yang ada Keterangan

1 Partograf Sasaran Bulin

2 Formulir Rekam Medis Sasaran Bulin

3 Formulir Rujukan 20% Sasaran Bulin

4 Formulir inform consern Sasaran Bulin

5 Kartu ibu Sasaran Bulin

6 Kohort ibu Jumlah desa + 1

7 KMS ibu hamil/ BUKU KIA Sasaran ibu hamil

8 Kartu Kesehatan dan Timbang Bayi Sasaran Neonatal

9 Kohort bayi Jumlah desa + 1

10 KMS Balita Sasaran Neonatal

11 Rekap PWS KIA 1 buku

12 Catatan Hasil Pelayanan PONED 2 buku

13 Laporan Kasus Ibu 3 buku

14 Laporan Kasus Bayi 4 buku

15 Rencana kontak bayi 5 buku

1. Masalah yang berkaitan dengan catatan dan pelaporan :

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
6. Laboratorium sederhana

Jumlah Keadaan
No. Jenis Sarana Kebutuhan
Standar yg ada Baik Rusak

1 Hb meter sahli 1 1

2 Tabung reaksi 2

3 Penjepit tabung reaksi 1

4 Bunsen 1

5 Lampu spiritus 1

6 Test Golongan Darah

7 HCl 0,1%

8 Test Kehamilan (Bed Site Test)

9 Asam cuka encer

1. Masalah yang berkaitan dengan laboratorium :

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
7. Protap Pelayanan/ Buku Pedoman

No. Jenis Protap Pelayanan/ Buku Pedoman ada Tidak ada Keterangan
1 Pelayanan Ante Natal

2 Partus Normal

3 Placenta Manual

4 Pra Rujukan untuk Kasus

- Partus Lama

- Perdarahan AP & PP

- Pre eklamsi

- Eklamsia

- Infeksi Nifas

5 Laboratorium Rutin

6 Resusitasi Bayi dan Slym Zuirger

7 Pelayanan Nifas

8 Pelayanan Sela/ interval

9 Kuret/ abortus

10 Pemberian antibiotik IM & IV

11 Pemberian infus

12 Pertolongan Vacum Extracsi

13 Perawatan incubator

14 Rujukan berencana ibu dan bayi

15 Buku SPK

16 Buku APN
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
17
Maternal dan Neonatal
18 Buku Panduan lain :

4
5
3. Pelaksanaan Manajemen PONED

No. Jenis Catatan Dilaksanakan Tidak dilaksanakan Keterangan

Perencanaan PONED
Menentukan biaya operasional
1
PONED

Melaksanakan pengaturan petugas

2
dalam memberikan pelayanan GDON

Melaksanakan rencana sosialisasi

3
PONED
4 Melaksanakan pengaturan alur pasien
Menentukan Kebutuhan alat, obat
5
dan sarana serta tenaga PONED
Merencanakan kebutuhan pelatihan
6
petugas
Perencanaan peningkatan fungsi
7 PONED tercantum dalam
perencanaan Puskesmas
Pelaksanaan upaya peningkatan Fungsi PONED
1 Sosialisasi PONED

On the job training/ Kalakarya

2
PONED

3 Tugas baca protap PONED

4 Pengadaan Alat PONED

5 Pengadaan Obat PONED

6 Pengadaan Sarana PONED

Pengadaan Tenaga/ Permohonan

7
tenaga mampu PONED

8 Penambahan jenis pelayanan PONED

9 Pengadaan R/R PONED

10 Pelayanan PONED
Pemanatauan upaya peningkatan fungsi PONED
Peer assesment ketrampilan petugas
1
dalam PONED

2 Membuat Laporan PONED

3 Pertemuan evaluasi PONED

1. Masalah yang berkaitan dengan pelaksanaan manajemen PONED:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
 STANDAR OUT PUT

1. Cakupan Program KIA (Januari S.d Juni 2020)

No. Indikator Cakupan Sasaran Bumil/Bulin/Bayi Realisasi (absolut) Cakupan %

1 K1

2 K4

3 Linakes

4 N1

5 N2

1. Masalah yang berkaitan dengan cakupan Program KIA :

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Cakupan kunjungan kasus PONED tahun……………………..

Dirujuk oleh Penanganan Puskesmas Dirujuk ke Keadaan

Kead wkt plg
Diagnosa (Paritas & Ibu bayi

Dtg sdr
Dukun
Kader
Bidan
No. Nama Ibu Umur Alamat

Pusk
komplikasi) Tindakan RSUD RS Swasta Ibu Bayi

sehat

sehat
mati

mati
1. Masalah yang berkaitan dengan cakupan kunjungan kasus PONED :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
PUSKESMAS :……………………………………..

KABUPATEN :……………………………………..

PROVINSI :……………………………………..

LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

BULAN :……………………………..TAHUN : …………………………………

Keadaan Bayi Cara Penolong

Berat Lahir
UMUR Dirujuk oleh Dirujuk Ke Anak ke Waktu lahir Persalinan Persalinan

RSU Swasta

Non Nakes
(sebutkan)
Tindakan
Noramal/

< 2500 gr

> 2500 gr
Pkm non
NO. JENIS KASUS

Spontan
Jumlah

Dukun

datang
sendiri

RSUD
Kader

Nakes
Bidan

Cacat
Sehat
8-14 15-28 2 atau

Sakit
prwt
0-7 hr 1 ≥4
hr hr 3
PUSKESMAS :……………………………………..

KABUPATEN :……………………………………..

PROVINSI :……………………………………..

LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED
BULAN :……………………………..TAHUN : …………………………………

UMUR Dirujuk oleh Dirujuk Ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

Pkm non

Curetase
Pit Drip/

Manual
Jumlah

dtg sdr

Vacum
Swasta
Dukun

Digital
RSUD
Kader
Bidan

Sehat

Sehat
NO. JENIS KASUS

Sakit

Sakit
Mati
prwt

RSU

mati

Extr

Plac
drip
<20 21-35 >35 TT 1 2-3 >3 TT
 DAFTAR PUSKESMAS PONED

No. Nama Jabatan Instansi Alamat Kantor Tlp kantor HP

10

11
No. Nama Jabatan Instansi Alamat Kantor Tlp kantor HP

12

13

14

15
2. Cakupan Rawat Inap

Capaian Kinerja (%)

No. Indikator Kinerja Target
Jan Feb Mar Apr Mei
1 Cakupan asuhan keperawatan 100%
individu pada pasien rawat inap
2 BOR ....%

3 ALOS ....hari

1. Masalah yang berkaitan dengan cakupan UKP Rawat Inap :

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Pemecahan masalah yang telah dilakukan oleh Puskesmas:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. Saran :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
a (%)
Keterangan
Jun Komulatif