SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………..
2. Jabatan : Kepala UPTD. PUSKESMAS ……………..
3. Alamat : RT …. / RW ….. , Desa/Kelurahan …………..,
Kecamatan ………., Kabupaten Flores Timur
4. No Telepon/HP : ………………….

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari

1. Nama Kegiatan : UPTD. PUSKESMAS ……………………

2. Alamat : RT …. / RW ….. , Desa/Kelurahan …………..,
Kecamatan ………., Kabupaten Flores Timur
3. No Telepon/HP : ……………………………
4. Jenis kegiatan/tipe kegiatan : ……………………………
5. Kapasitas kegiatan : Sebagaimana ditunjuk data/informasi yang terlampir pada
formulir SPPL ini

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Limbah Padat
2. Limbah Cair
3. Limbah B3
4. Sanitasi dan Hygiene
5. Penurunan Kualitas dan Kuantitas Air Permukaan (Mata Air)
6. Peningkatan Pendapatan/Kesempatan Kerja
7. Kecelakaan Kerja
8. Kemudahan dan Kelancaran Layanan Kesehatan
9. Perilaku Pasien/Pengunjung
10. Sikap dan Persepsi Masyarakat

Merancanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui;

Sebagaimana ditunjuk pada tabel 2 dan tabel 3 lampiran formulir SPPL ini. Pada prinsipnya bersedia
dengan sungguh sungguh untuk melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut diatas, berikut isian lampiran informasi/data eksisting dan perencanaan sesuai
kondisi yang ada, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini,
serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan berakhirnya kegiatan dan/atau mengalami perubahan lokasi, perubahan luas, desain,
proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

Larantuka, ……. Nopember 2021

Yang Menyatakan,

(Tndtgn dan Cap diatas Materai 10.000)

Nama dan Jabatan Penanggungjawab

 Lampiran Formulir SPPL

A. INFORMASI KEGIATAN
1. Nama perusahan/usaha
2. Alamat
3. No Telepon/Fax
4. Email Puskesmas
5. NPWP Puskesmas
6. Tahun kegiatan berdiri
7. Tenaga kerja
8. Letak Koordinat Geografis :
9. Batas kegiaran
 Sebelah utara
 Sebelah Barat
 Sebelah Selatan
 Sebelah Timur
: UPTD. PUSKESMAS …………………….
: RT …. / RW ….., Desa/Kelurahan ……..
Kecamatan ……………….., Kabupaten Flores Timur
: …………………….
: …………………….
: …………………...
: Tahun ……………
: …… orang
:
: Berbatasan dengan ……………………….
: Berbatasan dengan .................................
: Berbatasan dengan ………………………
: Berbatasan dengan ………………………

B. Kegiatan
Lokasi kegiatan adalah tanah milik ……… dengan luas tanah ……M2 dan luas kegiatan/usaha
…. M2 berupa bangunan permanen/semi permanen. Kegiatan ini memiliki kapasitas tempat
tidur sebanyak … buah dan jam pelayanan dimulai pukul …… s/d ….. wita pada hari biasa
dan pukul .... s/d….. wita pada hari minggu / hari libur. Kegiatan ini dan dilengkapi dengan
sarana prasarana medis dan penunjang medis sebagai berikut:
1. Bangunan
(dirinci berdasarkan kondisi eksisting bangunan & ruangan yang ada di puskesmas)

No. Nama Bangunan / Ruangan Luas (M2) Keterangan

1. Loket/ Rg. Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. UGD
5. Rg. Anak
6. Rg. Gizi
7. Rg. Imunisasi
8. Rg. KIA
9. Rg. KB
10 Rg. Persalinan
11. Rg. Fisioterapi
12. Apotik
13. Gudang Obat
14. Rg. Laboratorium
15. Rg. Laboratorium Kesling.
16. Rg. Rawat Inap Anak
17. Rg. Rawat Inap Wanita
18. Rg. Rawat Inap Pria
19. Km.Mandi/WC/Toilet Pasien
20. Km.Mandi/WC/Toilet Umum
21. Km.Mandi/WC/Toilet
Petugas/Pegawai
22. Aula Pertemuan
23. Rg. Kepala Puskesmas
24. Rg. Tata Usaha
25. Rg. Cuci/Laundry
26. Dapur
27. Gudang Umum
28. Garasi
 29. dstnya….

2. Peralatan dan Perlengkapan Medis dan Non Medis

(dirinci berdasarkan jenis peralatan dan perlengkapan medis dan non medis yang ada di
puskesmas)

No Nama Jenis dan Jumlah Kondisi Kebutuhan

. Bangunan/Ruangan Peralatan dan (Baik/Rusak) (Cukup/Kurang)
Perlengkapan Medis
dan Non Medis
1. Rg. Poli Gigi, ex 1 kursi gigi baik cukup
1 meja gigi baik cukup
1 lemari alat baik cukup
1 set alat cabut gigi baik cukup
dstnya… baik cukup
2. Rg. KIA, ex 4 tempat tidur baik cukup
4 box bayi baik cukup
1 cuvies bayi baik kurang
4 lemari pasien baik cukup
dstnya… baik cukup
3. Rg. Laboratorium,ex 3 mikroskop baik cukup
1 photometer baik cukup
2 setrifugar baik cukup
2 manometer baik cukup
2 meja besar baik cukup
2 bangku kayu baik cukup
3 buah pipet HB baik cukup
10 pipet leukosit baik cukup
12 pipet eritrosit baik cukup
3 buah lanset darah baik cukup
1 unit hematologi baik cukup
analiser
dstnya… baik cukup
4. Rg. Persalinan,ex 4 set partus baik cukup
1 set forcep baik cukup
Set heating baik cukup
Set curettage baik cukup
3 tempat tidur obgin baik kurang
4 standart infus baik cukup
dstnya… baik cukup
5. Rg. Tata Usaha,ex 2 unit PC/laptop baik cukup
1 lemari besar arsip rusak kurang
2 meja tulis baik cukup
2 kursi kerja baik cukup
dstnya……. baik cukup
6. Dstnya…….. …….. …… ……

3. Sumber Daya Manusia

Tenaga kerja yang ada untuk penunjang pelayanan operasional Puskesmas terdiri dari:
1. Dokter Umum : …. orang
2. Dokter Gigi : …. orang
3. Perawat Umum : …. orang
4. Perawat Gigi : …. orang
5. Bidan : …. orang
6. Analisis/ laboratorium : …. orang
7. Apoteker : …. orang
8. Asisten Apoteker : …. orang
9. Tenaga Gizi : …. orang
10. Tenaga Penyuluh : …. orang
11. Sanitarian : …. orang
 12. Fisioterapis : …. orang
13. Tenaga Administrasi & Keuangan: …. orang
14. Cleaning Service : …. orang
15. Security/Penjaga : …. orang
16. Sopir Ambulans : …. orang
17. dstnya… (ditambahkan sesuai jabatan dan spesifikasi keahlian yang ada di Puskesmas)

4. Sarana Penunjang Lainnya

(dijelaskan jika ada)
 Taman / Ruang Terbuka Hijau
(Diuraikan jenis tanaman hias/pohon yang ada sesuai kondisi eksisting dan fungsinya)
 Sistem Pemadam Kebakaran
Tersedia tabung pemadam kebakaran sebanyak …. Unit dengan kapasitas …. Kg yang
memiliki tipe ……
 Kebutuhan Air bersih
Air bersih untuk kegiatan Puskesmas ini diambil dari (mata air/sumur bor/pipa desa)
dengan kapasitas ….. Ltr/dtk dan dialirkan ke bak penampung dengan kapasitas …… M 3
sejumlah ……. buah Bak
 Kebutuhan Listrik
Kebutuhan listrik untuk penerangan Puskesmas dari PLN dengan daya ….. Volt atau
Genset dengan daya ……
 Parkiran
Tersedia tempat khusus parkir untuk lahan roda dua dan roda empat seluas …x….
meter
 Laundry
Tersedia ruangan laundry berukuran …x… meter untuk mencuci limbah infeksius dan
non infeksius yang selanjutnya dialirkan ke …..
 Drainase
Pada setiap emperan gedung terdapat aliran limpasan air hujan menuju drainase/parit
umum desa/kota atau IPAL. Sedangkan limbah cair yang berasal dari kamar mandi/toilet,
wastafel cuci tangan, limbah dapur, limbah laundry atau kamar cuci dialirkan ke
drainase/parit umum desa/kota atau IPAL
(Dijelaskan sesuai kondisi eksisting drainase/aliran air limbah)
 Septik Tank dan Lubang Peresapan
(Dijelaskan Septik Tank dan Lubang Peresapan yang tersedia berjumlah masing-masing
berapa buah dengan ukuran/kapasitasnya dan asal limbah cairnya)
 IPAL
(Dijelaskan jenis/system IPAL yang tersedia beserta kapasitas, spesifikasi dan alur
proses yang terjadi di IPAL)
 Incenerator
(Dijelaskan jenis/system Incenerator yang tersedia / Incenerator rujukan beserta
frekuensi pemakaian/pengoperasian)

C. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK LINGKUNGAN

TABEL 1
JENIS DAMPAK LINGKUNGAN
 NO Jenis Dampak Kegiatan yang Menjadi Penyebab
Dampak

1 Limbah Padat Kegiatan operasional

2 Limbah cair Kegiatan operasional

3 Limbah B3 Kegiatan operasional

4 Sanitasi dan Hygiene Kegiatan Operasional

Penurunan Kualitas dan Kegiatan Operasional
5 Kuantitas Air Permukaan
(Mata Air)

6 Peningkatan pendapatan Kegiatan operasional

7 Kecelakaan kerja Kegiatan operasional
8 Kemudahan dan Kegiatan operasional
Kelancaran Layanan
Kesehatan
9 Perilaku Pasien / Kegiatan operasional
Pengunjung
10 Sikap dan Persepsi Kegiatan Operasional
Masyarakat

D. Langkah Pengelolaan Dampak Lingkungan

TABEL 2
Langkah Pengelolaan Dampak Lingkungan
(dijelaskan atau ditambahkan sesuai dengan kondisi pukesmas setempat dan langkah
pengelolaan yang telah dilakukan puskesmas setempat per masing-masing dampak)

Langkah Pengelolaan Lokasi

No Jenis Dampak Pengelolaan

1. Limbah Padat - Menyediakan tempat sampah yang cukup Pada Tempat

mudah dijangkau atau dilihat pengunjung Lokasi
- Menyediakan tempat sampah secara terpisah Kegiatan
(misalnya dengan pembedaan warna tempat
sampah) untuk:
a. Limbah Padat Non Infeksius dan
b. Limbah Padat Infeksius
- Limbah Padat Non Infeksius/sampah
domestik dikumpulkan kemudian di buang ke
pembuangan akhir atau dibakar
- Limbah Padat Infeksius dikumpulkan dalam
tempat sampah kedap air dan tertutup
kemudian dibakar ke dalam
Incenerator/tempat pembakaran khusus
bertekanan tinggi
- Limbah Padat berupa benda tajam seperti
jarum suntik dan IV Cateter dipisahkan dalam
botol/kotak tersendiri
- Limbah padat berupa pecahan objek gelas
dipisahkan dan dikumpulkan lalu dibuang
pada lubang yang disediakan lalu dikuburkan
- Limbah Padat Medis berupa obat kadarluasa
di pisahkan kemudian di kembalikan ke
PBF/apotik tempat pemesanan
- Limbah padat bersifat basah dari dapur
berupa sisa makanan dan sayuran/buah
dimanfaatkan sebagai makanan ternak atau
 pemrosesan lebih lanjut menjadi kompos

2. Limbah Cair - Limbah cair hasil limpasan air hujan Pada Tempat
disalurkan ke drainase/parit umum/desa Lokasi
- Limbah hasil cucian seperti cucian mortar, Kegiatan
cuci tangan, disalurkan ke lubang resapan
yang tertutup dan memperhatikan jarak
minimal 10 meter dari sumber air bawah
tanah
- Menyediakan sumur resapan dan septik tank
sesuai dengan standart dan beroperasinya
secara memadai sesuai dengan volume dan
jenis limbah
- Menyediakan IPAL untuk pengolahan Limbah
Cair
- Limbah Cair berupa urine, darah dan air
ketuban langsung dibuang ke dalam kloset

3 Limbah B3 - Pengelolaan Limbah B3 berupa bahan kimia Pada Tempat

hasil laboratorium diperlakukan sesuai Lokasi
Permen LHK No.6 Tahun 2021 Tentang Tata Kegiatan
Cara Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
- Melaporkan kepada Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten terkait penanganan dan jumlah
limbah B3 yang dihasilkan
4. Sanitasi dan Hygiene - Menyediakan peralatan/instrument/fasilitas Pada Tempat
yang mendukung pelaksanaan sanitasi dan Lokasi
hygiene di puskesmas Kegiatan
- Menerapkan SOP terkait sanitasi dan hygiene
5. Penurunan Kualitas dan - Pemanfaatan sumber air diatur sedemikian
Kuantitas Sumber Air rupa melalui keterlibatan dan kerjasama
(Mata Air atau Sumur antara pihak Puskesmas dan Pengelola
Bor) Sumber Air
- Sosialisasi kepada Pasien/Pengunjung untuk
menggunakan air sesuai kebutuhan
- Memperhatikan kondisi saluran air yang harus
tertutup rapat bila telah digunakan dan
mencegah terjadinya kebocoran pipa
- Pemeriksaan Kualitas Sumber Air dan
Pembersihan Bak Penampung Air Bersih
secara Periodik

6. Peningkatan - Upah pegawai/pekerja sesuai dengan aturan Pada Tempat

pendapatan dan dan kesepakatan kerja Lokasi
Kesempatan Berusaha - Memberikan peluang usaha kepada Kegiatan
masyarakat sekitar Puskesmas untuk
membuka usaha yang mendukung
pelaksanaan kegiatan Puskesmas atau
pemenuhan kebutuhan pasien/pengunjung

7. Kecelakaan Kerja - Menetapkan dan menerapkan prosedur Pada Tempat

operasional standar yang sesuai dengan Lokasi
peraturan perundang-undangan di bidang K3 Kegiatan
sebagai bentuk kepedulian dan komitmen
yang kuat terhadap kesehatan dan
keselamatan kerja
- Memberikan pelatihan K3 kepada
pegawai/pekerja
- Menempatkan peralatan dan bahan
kelengkapan pekerjaan sesuai
persyaratannya sehingga mencegah
terjadinya ledakan dan kebakaran
- Menyediakan alat pemadam kebakaran
-
8. Kemudahan dan - Melayani pelanggan dengan baik, ramah dan Pada Tempat
Kelancaran Layanan cepat tanggap terhadap keluhan Lokasi
Kesehatan pasien/pengunjung Kegiatan
- Menyediakan jumlah unit pelayanan dan
fasilitas untuk sesuai dengan jumlah dan
 kebutuhan pasien/pengunjung

9. Perilaku - Berusaha memberikan pertologan yang cepat Pada Tempat

Pasien/Pengunjung dan tepat kepada pasien/pengunjung Lokasi
- Menyediakan kotak saran yang mudah Kegiatan
dijangkau
- Memasang/menempelkan aturan atau tata
tertib Puskesmas pada tempat yang mudah
dilihat atau dibaca pasien/pengunjung
- Membuat slogan atau gambar terkait ajakan,
untuk menjaga kebersihan di sekitar lokasi.

10. Sikap/Persepsi - Melayani pelanggan dengan baik dan benar, Pada Tempat
Masyarakat cepat tanggap terhadap keluhan pasien Lokasi
- Memasang/menempelkan aturan atau tata Kegiatan
tertib Puskesmas pada tempat yang mudah
dilihat atau dibaca pasien/pengunjung
- Menjaga kebersihan dan kenyamanan
lingkungan

E. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK LINGKUNGAN

TABEL 3
Langkah Pemantauan Dampak Lingkungan

Jenis Jenis Lokasi Para Frekwensi Pengawas Pelapor

No Dampak Pemantauan Pemantauan meter

Pemerkasa, DLH
1. Limbah Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerintah
Padat Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari setempat dan
Wawancara ….., Kecamatan DLH
di lokasi ………
kegiatan

2. Limbah Cair Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH

Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
di lokasi
……… DLH
kegiatan
3. Limbah B3 Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH
Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
di lokasi ……… DLH
kegiatan

4. Sanitasi dan Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH

Hygiene Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
di lokasi ……… DLH
kegiatan
5. Penurunan Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH
Kualitas dan Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
Kuantitas Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
Sumber Air di lokasi ……… DLH
(Mata Air kegiatan
atau Sumur
Bor)
6. Peningkatan Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH
pendapatan Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
dan Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
Kesempatan di lokasi ……… DLH
 Berusaha kegiatan
7. Kecelakaan Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH
Kerja Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
di lokasi ……… DLH
kegiatan

8. Kemudahan Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH

dan Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
Kelancaran Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
Layanan di lokasi ……… DLH
Kesehatan kegiatan
9. Perilaku Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH
Pasien/Peng Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
unjung Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
di lokasi ……… DLH
kegiatan
10. Sikap dan Observasi/ RT …/RW …., - Setiap Pemerkasa, DLH
Persepsi Pengamatan/ Desa/Kelurahan hari Pemerintah
Masyarakat Wawancara ….., Kecamatan setempat dan
di lokasi ……… DLH
kegiatan

F. PERNYATAAN TAMBAHAN PERKARA

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar
2. Memberi laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup setiap tanggal 31
Desember tahun dilakukan berjalan, disampaikan kepada instansi terkait.
3. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana
tersebut diatas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwewenang.
4. Bersedia untuk dilakukan pembinaan dan pengawasan terhadap aktifitas kegiatan oleh
instansi teknis terkait.
5. Dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku akibat pencemaran/ kerusakan
lingkungan yang terjadi dari aktifitas usaha/ kegiatan.

G. DATA PENUNJANG KELENGKAPAN DOKUMEN

Lampiran-lampiran :

 Permohonan Persetujuan Lingkungan, Nomor : … / … / … / 2021, tanggal ………

2021;
 Surat Keterangan Kepemilikan Tempat Dan Usaha dari Desa ...................:, Nomor : …
/ … / … / 2021, tanggal ……… 2021;
 Rekomodasi Izin Tempat Usaha dari Camat Witihama, Nomor : … / … / … / 2021,
tanggal ……… 2021;
 Permohonan Rekomondasi Kelayakan Ruang Dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penata
Ruang Kabupaten Flores Timur Nomor : DPU.PEN.RU. ….. / …… / CK / 2021, tanggal
…………………. 2021;
 Lain-lain :
1. Fotokopi KTP Penanggungjawab /Kepala Puskesmas;
2. Fotokopi Surat Pernyataan Tidak Keberatan disahkan oleh Kepala Desa/Lurah
………..….;
3. Fotokopi Surat Keterangan Fiskal Daerah atau Pajak Bumi Bangunan
(PBB)...................:;
4. Fotokopi Sertifikat Tanah atau Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dari Kepala
Desa/Lurah ................... ;
5. Denah Lokasi disahkan oleh Kepala Desa/Lurah ...................;
6. Fotokopi Ijin Operasional Puskesmas;
7. Fotokopi SK. Penetapan Puskesmas dari Kemenkes
8. Fotokopi SK. Keputusan Bupati Tentang Pendirian Puskesmas

Yang Menyatakan,

Tndtgn & Cap

Nama dan Jabatan Penanggungjawab