REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

BULAN MEI 2021

N0 Elemen Data Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanaole L.wohong Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonama pamakayo Ongalereng karawtng Total Total %

I Sasaran 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16

1 Total Persalinan : 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
2 Bulan ini 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
3 Kumulatif s.d. bulan ini 7 4 5 3 2 4 3 2 4 5 1 2 1 10 6 59
II Asal Pasien : 0
1 Datang sendiri 0
2 Rujukan dari petugas kesehatan 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
3 Kiriman kader 0
III Kondisi Waktu Datang 0
1 Sehat 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
2 Komplikasi/Sakit 0
3 Meninggal 0
IV Jumlah Ibu Bersalin 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
V Cara Persalinan : 0
1 Normal/spontan 2 1 1 1 2 1 3 1 1 13
2 Ekstraksi Vakum 0
3 Sectio Caesaria 1 1 1 3
4 Ekstraksi forsep 0
5 Embriotomi/Dekapitasi 0
V Usia Kehamilan saat Partus 0
1 ≤ 37 Minggu 0
2 ≥ 37 Minggu 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
VI Tempat Persalinan : 0
1 faskes 0
RSU 1 1 2 2 1 1 8
Puskesmas PONED 1 1 2
puskesmas Non PONED 0
pustu 0
Poskesdes 0
faskes lainya 0
polindes 1 3 1 1 6
bp swasta 0
2 Non Faskes 0
rumah/dll (sebutkan) 0

VII Penolong Persalinan : -

1 Nakes -
Dokter Spog 1 1 1 3
Dokter -
Bidan 2 1 1 1 2 1 3 1 1 13
 Perawat -
2 Non Nakes -
Dukun -
keluarga -
Partus Sendiri -
IX kondisi ibu saat melahirkan -
1 sehat 2 1 1 2 1 1 3 1 1 13
2 komplikasi -
KPD -
HDK/Preeklamsia -
Eklamsia -
partus lama -
inersia uteri -
tali pusat/bagian kecil menumbung -
kelainan letak -
gawat janin -
gameli -
pilihidramnion -
serotinus -
lain-lain (HPP) -
RETENSIO PLC -
distosia -
anemia -
susp. Placenta previa -
rwyt penyakit jantung -
cpd -
X Manajemen Aktif Kala III -
1 Injeksi Oksitosin 2 1 1 1 2 1 3 1 1 13
2 Peregangan Tali Pusat 2 1 1 1 2 1 3 1 1 13
3 Masase Fundus Uteri 2 1 1 1 2 1 3 1 1 13
XI pendokumentasian -
1 Menggunakan Partograf 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
2 Catat di Buku KIA 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
XII Kondisi Ibu Pasca Persalinan: -
1 Sehat 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
2 Komplikasi/masalah -
Perdarahan Paska Persalinan (PPP) -
Ketuban Pecah Dini -
Infeksi -
preeklamsia -
laserasi perineum -
eklamsia postpartum -
kelainan letak janin -
Lain-lain (sebutkan) -
Bekas CS -
Asma -
RUI -
PREMATUR, GEMELI,JANTUNG -
 anemia -
3 Meninggal/BUFAS -
Bulin Usia < 20 thn -
Bulin usia 20 - 34 thn -
Bulin Usia ≥ 35 thn -
XIII Sebab Kematian Bulin /BUFAS: -
1 Perdarahan -
2 Infeksi -
3 Eklamsia -
4 Pre Eklamsia -
kematian bulin oleh penyebab yang lain -
5 (sebutkan)
JANTUNG -
-
laporan kematian ibu bersalin dilaporkan
dalam laporan kronologi kematian ibu -
bersalin
XIV Ibu Bersalin dirujuk -
1 Puskesmas RI -
2 Puskesmas Memadai -
3 Puskesmas Poned -
4 RSUD Ponek -
5 RSUD Non Ponek -
6 RS SWASTA -
7 RSIA/RSB -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) -
XV Kunjungan Bufas : -
a. Jumlah Bufas -
1 KF1 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
Sesuai standar 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
Tidak sesuai standar -
2 KF2 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
Sesuai standar 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
Tidak sesuai standar -
3 KF3 1 1 1 1 1 1 1 7
Sesuai standar 1 1 1 1 1 1 1 7
Tidak sesuai standar -
-
-
-
b Bufas Mendapat : -

1 Vit. A 2 kali (Umur 0 - 24 jam postpartum) 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16

c Deteksi Resiko yang di temukan : -
1. Nakes -
2. Mayarakat -
XVI Bufas Komplikasi : -
1 Haemoragic Post Partum (HPP) -
 2 Infeksi -
3 eklamsi postpartum -
4 bendungan ASI -
5 mastitis -
6 infeksi jalan lahir -
TBC -
anemia berat -
7 thromboplebitis -
8 Lain-lain (sebutkan) -
Protein Urin positif 1 -
RETPLAC -
CA kelenjar leher -
XVIII Ibu Nifas dirujuk -
1 Puskesmas RI -
2 Puskesmas Memadai -
3 Puskesmas Poned -
4 RSUD Ponek -
5 RSUD Non Ponek -
6 RS SWASTA -
7 RSIA/RSB -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) -
XVIII Kondisi Waktu Pulang -
1 sehat 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1 16
2 Meninggal -

Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanhole L.wohong Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonama pamakayo Ongalereng Karawatun Total Total %
N0 Elemen Data g
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
XIX Kondisi Neonatal Paska Persalinan - - -

1 Lahir Hidup 2 1 2 1 2 1 1 3 1 1 1 8 8 16

2 Lahir mati - - -
3 Meninggal < 1 minggu (0-7 hr) - - -
4 Meninggal > 1 minggu (8-28 hr) - - -
5 Gemely (bayi kembar) - - -
XX Sebab Kematian Neonatus : - - -
1 Asfiksia - - -
2 RDN - - -
3 Tetanus - - -
4 Prematur - - -
5 BBLR - - -
6 Bronchopneumonia - - -
7 Kelainan Kongenital - - -
8 Ikterik patologis - - -
9 Hipotermi - - -
10 Trauma Lahir - - -
11 IUFD - - -
12 Infeksi lainnya - - -
 13 Lain-lain (sebutkan) - - -
- - -
XXI Tempat Kematian Neonatus - - -
1 Rumah Sakit - - -
2 Puskesmas - - -
3 Pustu - - -
4 Polindes - - -
5 Poskesdes - - -
6 BP - - -
7 Rumah - - -
8 dalam perjalanan - - -
XXII Berat Badan Lahir : - - -
1 BBL < 2500 gram 1 1 - 1
2 BBL > 2500 gram 2 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 7 8 15
XXIII Jumlah Nenatus Bulan ini 2 1 2 1 2 1 1 3 1 1 1 8 8 16
XXIV Kunjungan Neonatus : - - -
1 KN1 2 1 2 1 2 1 1 3 1 1 1 8 8 16
2 KN2 2 1 2 1 2 1 1 3 1 1 1 8 8 16
3 KN3 1 1 1 1 1 1 1 4 3 7
XXV Inisiasi Menyusui Dini (IMD) - - -
1 Ya 2 1 1 1 2 1 1 3 1 1 7 7 14
< 1 Jam - - -
> 1 jam 2 1 1 1 2 1 1 3 1 1 7 7 14
3 Tidak dilakukan IMD 1 1 1 1 2
XXVI pemberian Vit K Profilaksis pada Bayi 2 1 2 1 2 1 1 3 1 1 1 8 8 16
XXVII Komplikasi Neonatal - - -
1 Komplikasi Neo Yang di tangani di pusk - - -
2 Komplikasi Neo Yang di Rujuk - - -
XXVIII Alasan Neonatus Dirujuk : - - -
1 Prematur/BBLR - - -
2 BBLR - - -
3 Kelainan kongenital - - -
4 Trauma lahir - - -
asfiksia - - -
5 Lain-lain (sebutkan)susp sepsis -

Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas

Darius Sabon Ama Ismiyati

NIP.19770608 200112 1 003 NIP. 19890208 201704 2 004
 REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR
BULAN APRIL 2021

N0 Elemen Data Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanaole L.wohong Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonama pamakayo Ongalereng karawtng Total Total %

I Sasaran 1 1 1 0 1 1 1 1 7

1 Total Persalinan : 1 1 1 1 1 1 1 7
2 Bulan ini 1 1 1 1 1 1 1 7
3 Kumulatif s.d. bulan ini 5 4 4 3 3 1 1 3 2 1 2 1 8 5 43
II Asal Pasien : 0
1 Datang sendiri 0
2 Rujukan dari petugas kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 7
3 Kiriman kader 0
III Kondisi Waktu Datang 0
1 Sehat 1 1 1 1 1 1 1 7
2 Komplikasi/Sakit 0
3 Meninggal 0
IV Jumlah Ibu Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 7
V Cara Persalinan : 0
1 Normal/spontan 1 1 1 1 1 5
2 Ekstraksi Vakum 0
3 Sectio Caesaria 1 1 2
4 Ekstraksi forsep 0
5 Embriotomi/Dekapitasi 0
V Usia Kehamilan saat Partus 0
1 ≤ 37 Minggu 0
2 ≥ 37 Minggu 1 1 1 1 1 1 1 7
VI Tempat Persalinan : 0
1 faskes 0
RSU 1 1 1 1 4
Puskesmas PONED 1 1 2
puskesmas Non PONED 0
pustu 0
Poskesdes 0
faskes lainya 0
polindes 1 1
bp swasta 0
2 Non Faskes 0
rumah/dll (sebutkan) 0

VII Penolong Persalinan : -

1 Nakes -
Dokter Spog 1 1 2
Dokter -
Bidan 1 1 1 1 1 5
 Perawat -
2 Non Nakes -
Dukun -
keluarga -
Partus Sendiri -
IX kondisi ibu saat melahirkan -
1 sehat 1 1 1 1 1 1 1 7
2 komplikasi -
KPD -
HDK/Preeklamsia -
Eklamsia -
partus lama -
inersia uteri -
tali pusat/bagian kecil menumbung -
kelainan letak -
gawat janin -
gameli -
pilihidramnion -
serotinus -
lain-lain (HPP) -
RETENSIO PLC -
distosia -
anemia -
susp. Placenta previa -
rwyt penyakit jantung -
cpd -
X Manajemen Aktif Kala III -
1 Injeksi Oksitosin 1 1 1 1 1 5
2 Peregangan Tali Pusat 1 1 1 1 1 5
3 Masase Fundus Uteri 1 1 1 1 1 5
XI pendokumentasian -
1 Menggunakan Partograf 1 1 1 1 1 1 1 7
2 Catat di Buku KIA 1 1 1 1 1 1 1 7
XII Kondisi Ibu Pasca Persalinan: -
1 Sehat 1 1 1 1 1 1 1 7
2 Komplikasi/masalah -
Perdarahan Paska Persalinan (PPP) -
Ketuban Pecah Dini -
Infeksi -
preeklamsia -
laserasi perineum -
eklamsia postpartum -
kelainan letak janin -
Lain-lain (sebutkan) -
Bekas CS -
Asma -
RUI -
PREMATUR, GEMELI,JANTUNG -
 anemia -
3 Meninggal/BUFAS -
Bulin Usia < 20 thn -
Bulin usia 20 - 34 thn -
Bulin Usia ≥ 35 thn -
XIII Sebab Kematian Bulin /BUFAS: -
1 Perdarahan -
2 Infeksi -
3 Eklamsia -
4 Pre Eklamsia -
kematian bulin oleh penyebab yang lain -
5 (sebutkan)
JANTUNG -
-
laporan kematian ibu bersalin dilaporkan
dalam laporan kronologi kematian ibu -
bersalin
XIV Ibu Bersalin dirujuk -
1 Puskesmas RI -
2 Puskesmas Memadai -
3 Puskesmas Poned -
4 RSUD Ponek -
5 RSUD Non Ponek -
6 RS SWASTA -
7 RSIA/RSB -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) -
XV Kunjungan Bufas : -
a. Jumlah Bufas -
1 KF1 1 1 1 1 1 1 1 7
Sesuai standar 1 1 1 1 1 1 1 7
Tidak sesuai standar -
2 KF2 1 1 1 1 1 1 1 7
Sesuai standar 1 1 1 1 1 1 1 7
Tidak sesuai standar -
3 KF3 2 2 1 2 1 1 3 1 13
Sesuai standar 2 2 1 2 1 1 3 1 13
Tidak sesuai standar -
-
-
-
b Bufas Mendapat : -

1 Vit. A 2 kali (Umur 0 - 24 jam postpartum) 1 1 1 1 1 1 1 7

c Deteksi Resiko yang di temukan : -
1. Nakes -
2. Mayarakat -
XVI Bufas Komplikasi : -
1 Haemoragic Post Partum (HPP) -
 2 Infeksi -
3 eklamsi postpartum -
4 bendungan ASI -
5 mastitis -
6 infeksi jalan lahir -
TBC -
anemia berat -
7 thromboplebitis -
8 Lain-lain (sebutkan) -
Protein Urin positif 1 -
RETPLAC -
CA kelenjar leher -
XVIII Ibu Nifas dirujuk -
1 Puskesmas RI -
2 Puskesmas Memadai -
3 Puskesmas Poned -
4 RSUD Ponek -
5 RSUD Non Ponek -
6 RS SWASTA -
7 RSIA/RSB -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) -
XVIII Kondisi Waktu Pulang -
1 sehat 1 1 1 1 1 1 1 7
2 Meninggal -

Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanhole L.wohong Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonama pamakayo Ongalereng Karawatun Total Total %
N0 Elemen Data g
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
XIX Kondisi Neonatal Paska Persalinan - - -

1 Lahir Hidup 1 1 1 1 1 1 1 4 3 7

2 Lahir mati - - -
3 Meninggal < 1 minggu (0-7 hr) - - -
4 Meninggal > 1 minggu (8-28 hr) - - -
5 Gemely (bayi kembar) - - -
XX Sebab Kematian Neonatus : - - -
1 Asfiksia - - -
2 RDN - - -
3 Tetanus - - -
4 Prematur - - -
5 BBLR - - -
6 Bronchopneumonia - - -
7 Kelainan Kongenital - - -
8 Ikterik patologis - - -
9 Hipotermi - - -
10 Trauma Lahir - - -
11 IUFD - - -
12 Infeksi lainnya - - -
 13 Lain-lain (sebutkan) - - -
- - -
XXI Tempat Kematian Neonatus - - -
1 Rumah Sakit - - -
2 Puskesmas - - -
3 Pustu - - -
4 Polindes - - -
5 Poskesdes - - -
6 BP - - -
7 Rumah - - -
8 dalam perjalanan - - -
XXII Berat Badan Lahir : - - -
1 BBL < 2500 gram - - -
2 BBL > 2500 gram 1 1 1 1 1 1 1 4 3 7
XXIII Jumlah Nenatus Bulan ini 1 1 1 1 1 1 1 4 3 7
XXIV Kunjungan Neonatus : - - -
1 KN1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 7
2 KN2 1 1 1 1 1 1 1 4 3 7
3 KN3 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 8 5 13
XXV Inisiasi Menyusui Dini (IMD) - - -
1 Ya 1 1 1 1 1 2 3 5
< 1 Jam - - -
> 1 jam 1 1 1 1 1 2 3 5
3 Tidak dilakukan IMD 1 1 2 - 2
XXVI pemberian Vit K Profilaksis pada Bayi 1 1 1 1 1 1 1 4 3 7
XXVII Komplikasi Neonatal - - -
1 Komplikasi Neo Yang di tangani di pusk - - -
2 Komplikasi Neo Yang di Rujuk - - -
XXVIII Alasan Neonatus Dirujuk : - - -
1 Prematur/BBLR - - -
2 BBLR - - -
3 Kelainan kongenital - - -
4 Trauma lahir - - -
asfiksia - - -
5 Lain-lain (sebutkan)susp sepsis -

Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas

Darius Sabon Ama Ismiyati

NIP.19770608 200112 1 003 NIP. 19890208 201704 2 004
 REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR
BULAN MARET 2021

N0 Elemen Data Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanaole L.wohong Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonama pamakayo Ongalereng karawtng Total Total %

I Sasaran 2 2 1 0 2 1 0 1 3 1 13

1 Total Persalinan : 2 2 1 2 1 1 3 1 13
2 Bulan ini 2 2 1 2 1 1 3 1 13
3 Kumulatif s.d. bulan ini 5 3 3 2 2 1 2 2 1 2 1 7 5 36
II Asal Pasien : 0
1 Datang sendiri 0
2 Rujukan dari petugas kesehatan 2 2 1 2 1 1 3 1 13
3 Kiriman kader 0
III Kondisi Waktu Datang 0
1 Sehat 2 2 1 2 1 1 3 1 13
2 Komplikasi/Sakit 0
3 Meninggal 0
IV Jumlah Ibu Bersalin 2 2 1 2 1 1 3 1 13
V Cara Persalinan : 0
1 Normal/spontan 1 2 1 2 1 1 3 1 12
2 Ekstraksi Vakum 0
3 Sectio Caesaria 1 1
4 Ekstraksi forsep 0
5 Embriotomi/Dekapitasi 0
V Usia Kehamilan saat Partus 0
1 ≤ 37 Minggu 0
2 ≥ 37 Minggu 2 2 1 2 1 1 3 1 13
VI Tempat Persalinan : 0
1 faskes 0
RSU 1 1 1 1 1 5
Puskesmas PONED 1 1 2 1 5
puskesmas Non PONED 0
pustu 0
Poskesdes 0
faskes lainya 0
polindes 2 1 3
bp swasta 0
2 Non Faskes 0
rumah/dll (sebutkan) 0

VII Penolong Persalinan : -

1 Nakes -
Dokter Spog 1 1
Dokter -
Bidan 1 2 1 2 1 1 3 1 12
 Perawat -
2 Non Nakes -
Dukun -
keluarga -
Partus Sendiri -
IX kondisi ibu saat melahirkan -
1 sehat 2 2 1 2 1 1 3 1 13
2 komplikasi -
KPD -
HDK/Preeklamsia -
Eklamsia -
partus lama -
inersia uteri -
tali pusat/bagian kecil menumbung -
kelainan letak -
gawat janin -
gameli -
pilihidramnion -
serotinus -
lain-lain (HPP) -
RETENSIO PLC -
distosia -
anemia -
susp. Placenta previa -
rwyt penyakit jantung -
cpd -
X Manajemen Aktif Kala III -
1 Injeksi Oksitosin 1 2 1 2 1 1 3 1 12
2 Peregangan Tali Pusat 1 2 1 2 1 1 3 1 12
3 Masase Fundus Uteri 1 2 1 2 1 1 3 1 12
XI pendokumentasian -
1 Menggunakan Partograf 1 2 1 2 1 1 3 1 12
2 Catat di Buku KIA 1 2 1 2 1 1 3 1 12
XII Kondisi Ibu Pasca Persalinan: -
1 Sehat 1 2 1 2 1 1 3 1 12
2 Komplikasi/masalah -
Perdarahan Paska Persalinan (PPP) -
Ketuban Pecah Dini -
Infeksi -
preeklamsia -
laserasi perineum -
eklamsia postpartum -
kelainan letak janin -
Lain-lain (sebutkan) -
Bekas CS -
Asma -
RUI -
PREMATUR, GEMELI,JANTUNG -
 anemia -
3 Meninggal/BUFAS -
Bulin Usia < 20 thn -
Bulin usia 20 - 34 thn -
Bulin Usia ≥ 35 thn -
XIII Sebab Kematian Bulin /BUFAS: -
1 Perdarahan -
2 Infeksi -
3 Eklamsia -
4 Pre Eklamsia -
kematian bulin oleh penyebab yang lain -
5 (sebutkan)
JANTUNG -
-
laporan kematian ibu bersalin dilaporkan
dalam laporan kronologi kematian ibu -
bersalin
XIV Ibu Bersalin dirujuk -
1 Puskesmas RI -
2 Puskesmas Memadai -
3 Puskesmas Poned -
4 RSUD Ponek -
5 RSUD Non Ponek -
6 RS SWASTA -
7 RSIA/RSB -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) -
XV Kunjungan Bufas : -
a. Jumlah Bufas -
1 KF1 2 2 1 2 1 1 3 1 13
Sesuai standar 2 2 1 2 1 1 3 1 13
Tidak sesuai standar -
2 KF2 2 2 1 2 1 1 3 1 13
Sesuai standar 2 2 1 2 1 1 3 1 13
Tidak sesuai standar -
3 KF3 3 1 1 1 1 2 1 3 4 17
Sesuai standar 3 1 1 1 1 2 1 3 4 17
Tidak sesuai standar -
-
-
-
b Bufas Mendapat : -

1 Vit. A 2 kali (Umur 0 - 24 jam postpartum) 2 2 1 2 1 1 3 1 13

c Deteksi Resiko yang di temukan : -
1. Nakes -
2. Mayarakat -
XVI Bufas Komplikasi : -
1 Haemoragic Post Partum (HPP) -
 2 Infeksi -
3 eklamsi postpartum -
4 bendungan ASI -
5 mastitis -
6 infeksi jalan lahir -
TBC -
anemia berat -
7 thromboplebitis -
8 Lain-lain (sebutkan) -
Protein Urin positif 1 -
RETPLAC -
CA kelenjar leher -
XVIII Ibu Nifas dirujuk -
1 Puskesmas RI -
2 Puskesmas Memadai -
3 Puskesmas Poned -
4 RSUD Ponek -
5 RSUD Non Ponek -
6 RS SWASTA -
7 RSIA/RSB -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) -
XVIII Kondisi Waktu Pulang -
1 sehat 2 2 1 2 1 3 1 12
2 Meninggal -

Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanhole L.wohong Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonama pamakayo Ongalereng Karawatun Total Total %
N0 Elemen Data g
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
XIX Kondisi Neonatal Paska Persalinan - - -

1 Lahir Hidup 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 8 5 13

2 Lahir mati - - -
3 Meninggal < 1 minggu (0-7 hr) - - -
4 Meninggal > 1 minggu (8-28 hr) - - -
5 Gemely (bayi kembar) - - -
XX Sebab Kematian Neonatus : - - -
1 Asfiksia - - -
2 RDN - - -
3 Tetanus - - -
4 Prematur - - -
5 BBLR - - -
6 Bronchopneumonia - - -
7 Kelainan Kongenital - - -
8 Ikterik patologis - - -
9 Hipotermi - - -
10 Trauma Lahir - - -
11 IUFD - - -
12 Infeksi lainnya - - -
 13 Lain-lain (sebutkan) - - -
- - -
XXI Tempat Kematian Neonatus - - -
1 Rumah Sakit - - -
2 Puskesmas - - -
3 Pustu - - -
4 Polindes - - -
5 Poskesdes - - -
6 BP - - -
7 Rumah - - -
8 dalam perjalanan - - -
XXII Berat Badan Lahir : - - -
1 BBL < 2500 gram 1 1 - 1
2 BBL > 2500 gram 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 7 5 12
XXIII Jumlah Nenatus Bulan ini 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 8 5 13
XXIV Kunjungan Neonatus : - - -
1 KN1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 8 5 13
2 KN2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 8 5 13
3 KN3 3 1 1 1 1 2 2 1 3 1 11 5 16
XXV Inisiasi Menyusui Dini (IMD) - - -
1 Ya 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 8 4 12
< 1 Jam - - -
> 1 jam 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 8 4 12
3 Tidak dilakukan IMD 1 - 1 1
XXVI pemberian Vit K Profilaksis pada Bayi 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 8 5 13
XXVII Komplikasi Neonatal - - -
1 Komplikasi Neo Yang di tangani di pusk - - -
2 Komplikasi Neo Yang di Rujuk - - -
XXVIII Alasan Neonatus Dirujuk : - - -
1 Prematur/BBLR - - -
2 BBLR - - -
3 Kelainan kongenital - - -
4 Trauma lahir - - -
asfiksia - - -
5 Lain-lain (sebutkan)susp sepsis -

Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas

Darius Sabon Ama Ismiyati

NIP.19770608 200112 1 003 NIP. 19890208 201704 2 004
 REKAPITULASI BULIN DAN
DINAS KESEHAT
BUL

N0 Elemen Data Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanaole L.wohong

I Sasaran 3 1 1 0
1 Total Persalinan : 3 1 1
2 Bulan ini 3 1 1
3 Kumulatif s.d. bulan ini 5 1 1 1
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 3 1 1
2 Rujukan dari petugas kesehatan
3 Kiriman kader
III Kondisi Waktu Datang
1 Sehat 3 1 1
2 Komplikasi/Sakit
3 Meninggal
IV Jumlah Ibu Bersalin 3 1 1
V Cara Persalinan :
1 Normal/spontan 3 1 1
2 Ekstraksi Vakum
3 Sectio Caesaria
4 Ekstraksi forsep
5 Embriotomi/Dekapitasi
V Usia Kehamilan saat Partus
1 ≤ 37 Minggu
2 ≥ 37 Minggu 3 1 1
VI Tempat Persalinan :
1 faskes
RSU 1
Puskesmas PONED 3 1
puskesmas Non PONED
pustu
Poskesdes
faskes lainya
polindes
bp swasta
2 Non Faskes
rumah/dll (sebutkan)

VII Penolong Persalinan :

1 Nakes
Dokter Spog
Dokter
 Bidan 3 1 1
Perawat
2 Non Nakes
Dukun
keluarga
Partus Sendiri
IX kondisi ibu saat melahirkan
1 sehat 3 1 1
2 komplikasi
KPD
HDK/Preeklamsia
Eklamsia
partus lama
inersia uteri
tali pusat/bagian kecil menumbung
kelainan letak
gawat janin
gameli
pilihidramnion
serotinus
lain-lain (HPP)
RETENSIO PLC
distosia
anemia
susp. Placenta previa
rwyt penyakit jantung
cpd
X Manajemen Aktif Kala III
1 Injeksi Oksitosin 3 1 1
2 Peregangan Tali Pusat 3 1 1
3 Masase Fundus Uteri 3 1 1
XI pendokumentasian
1 Menggunakan Partograf 3 1 1
2 Catat di Buku KIA 3 1 1
XII Kondisi Ibu Pasca Persalinan:
1 Sehat 3 1 1
2 Komplikasi/masalah
Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
Ketuban Pecah Dini
Infeksi
preeklamsia
laserasi perineum
eklamsia postpartum
kelainan letak janin
Lain-lain (sebutkan)
 Bekas CS
Asma
RUI
PREMATUR, GEMELI,JANTUNG
anemia
3 Meninggal/BUFAS
Bulin Usia < 20 thn
Bulin usia 20 - 34 thn
Bulin Usia ≥ 35 thn
XIII Sebab Kematian Bulin /BUFAS:
1 Perdarahan
2 Infeksi
3 Eklamsia
4 Pre Eklamsia
kematian bulin oleh penyebab yang lain
5 (sebutkan)
JANTUNG

laporan kematian ibu bersalin dilaporkan

dalam laporan kronologi kematian ibu
bersalin
XIV Ibu Bersalin dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
XV Kunjungan Bufas :
a. Jumlah Bufas
1 KF1 3 1 1
Sesuai standar 3 1 1
Tidak sesuai standar
2 KF2 3 1 1
Sesuai standar 3 1 1
Tidak sesuai standar
3 KF3 2 1
Sesuai standar 2 1
Tidak sesuai standar

b Bufas Mendapat :
 1 Vit. A 2 kali (Umur 0 - 24 jam postpartum) 3 1 1
c Deteksi Resiko yang di temukan :
1. Nakes
2. Mayarakat
XVI Bufas Komplikasi :
1 Haemoragic Post Partum (HPP)
2 Infeksi
3 eklamsi postpartum
4 bendungan ASI
5 mastitis
6 infeksi jalan lahir
TBC
anemia berat
7 thromboplebitis
8 Lain-lain (sebutkan)
Protein Urin positif 1
RETPLAC
CA kelenjar leher
XVIII Ibu Nifas dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
XVIII Kondisi Waktu Pulang
1 sehat 3 1 1
2 Meninggal

Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanhole L.wohong

N0 Elemen Data
L P L P L P L P L P
XIX Kondisi Neonatal Paska Persalinan
1 Lahir Hidup 3 1 1
2 Lahir mati
3 Meninggal < 1 minggu (0-7 hr)
4 Meninggal > 1 minggu (8-28 hr)
5 Gemely (bayi kembar)
XX Sebab Kematian Neonatus :
1 Asfiksia
2 RDN
3 Tetanus
4 Prematur
 5 BBLR
6 Bronchopneumonia
7 Kelainan Kongenital
8 Ikterik patologis
9 Hipotermi
10 Trauma Lahir
11 IUFD
12 Infeksi lainnya
13 Lain-lain (sebutkan)

XXI Tempat Kematian Neonatus

1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Pustu
4 Polindes
5 Poskesdes
6 BP
7 Rumah
8 dalam perjalanan
XXII Berat Badan Lahir :
1 BBL < 2500 gram 1
2 BBL > 2500 gram 2 1 1
XXIII Jumlah Nenatus Bulan ini 3 1 1
XXIV Kunjungan Neonatus :
1 KN1 3 1 1
2 KN2 3 1 1
3 KN3 1 1 1
XXV Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
1 Ya 2 1 1
< 1 Jam
> 1 jam 2 1 1
3 Tidak dilakukan IMD 1
XXVI pemberian Vit K Profilaksis pada Bayi 3 1 1
XXVII Komplikasi Neonatal 1
1 Komplikasi Neo Yang di tangani di pusk 1
2 Komplikasi Neo Yang di Rujuk
XXVIII Alasan Neonatus Dirujuk :
1 Prematur/BBLR 1
2 BBLR
3 Kelainan kongenital
4 Trauma lahir
asfiksia
5 Lain-lain (sebutkan)susp sepsis
Mengetahui
Kepala Puskesmas

Darius Sabon Ama

NIP.19770608 200112 1 003
KAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR
BULAN FEBRUARI 2021

Ongaleren
Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonama pamakayo
g
0 0 0 1 1 2 1 3
1 1 2 1 3
1 1 2 1 3
1 2 1 2 1 4

1 1 2 1 3

1 1 2 1 3

1 1 2 1 3

1 1 2 1 3

1 1 2 1 3

1 1 2 3
1 1 2 1 3

1 1 2 1 3

1 1 2 1 3
1 1 2 1 3
1 1 2 1 3

1 1 2 1 3
1 1 2 1 3

1 1 2 1 3
 1 1 2 1 3
1 1 2 1 3

1 1 2 1 3
1 1 2 1 3

1 1 1
1 1 1
 1 1 2 1 3

1 1 2 1 3

Ongaleren
Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonama pamakayo g
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 1 2 2 1

1
 1 1 1
1 1 2 1
1 1 2 1 2 1

1 1 2 2 1
1 1 2 2 1
1 1 1

1 1 2 1

1 1 2 1
1 1 1
1 1 2 2 1
1 1

1 1

1
Yang Melapor

Ismiyati
NIP. 19890208 20170
karawtng Total Total %
4 17
4 17
4 17
4 23
0
5
4 12
0
0
4 17
0
0
4 17
0
4 17
0
0
0
0
0
0
4 17
0
0
2
4
0
0
0
0
4 11
0
0
0

-
-
-
-
4 17
-
-
-
-
-
-
4 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4 17
4 17
4 17
-
4 17
4 17
-
4 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4 17
4 17
-
4 17
4 17
-
6
6
-
-
-
-
-
 4 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4 17
-

Karawatun
g Total Total %
L P L P L+P L P
- - -
3 1 11 5 16
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
 - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2 2 4
3 1 9 4 13
3 1 11 6 17
- - -
3 1 11 5 16
3 1 11 5 16
3 3 6
- - -
3 1 9 4 13
- - -
3 1 9 4 13
2 2 4
3 1 11 5 16
2 1 3
1 - 1
1 1 2
- - -
2 - 2
- - -
- - -
- - -
- 1 1
-
Yang Melapor

Ismiyati
NIP. 19890208 201704 2 004
 DINAS KESEHAT
BU

N0 Elemen Data Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanaole L.wohong

I Sasaran 2 0 1 0 0
1 Total Persalinan : 2 1
2 Bulan ini 2 1
3 Kumulatif s.d. bulan ini 2 1
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 2
2 Rujukan dari petugas kesehatan 1
3 Kiriman kader
III Kondisi Waktu Datang
1 Sehat 2 1
2 Komplikasi/Sakit
3 Meninggal
IV Jumlah Ibu Bersalin 2 1
V Cara Persalinan :
1 Normal/spontan 2 1
2 Ekstraksi Vakum
3 Sectio Caesaria
4 Ekstraksi forsep
5 Embriotomi/Dekapitasi
V Usia Kehamilan saat Partus
1 ≤ 37 Minggu
2 ≥ 37 Minggu 2 1
VI Tempat Persalinan :
1 faskes
RSU
Puskesmas PONED 2 1
puskesmas Non PONED
pustu
Poskesdes
faskes lainya
polindes
bp swasta
2 Non Faskes
rumah/dll (sebutkan)

VII Penolong Persalinan :

1 Nakes
Dokter Spog
Dokter
Bidan 2 1
 Perawat
2 Non Nakes
Dukun
keluarga
Partus Sendiri
IX kondisi ibu saat melahirkan
1 sehat 2 1
2 komplikasi
KPD
HDK/Preeklamsia
Eklamsia
partus lama
inersia uteri
tali pusat/bagian kecil menumbung
kelainan letak
gawat janin
gameli
pilihidramnion
serotinus
lain-lain (HPP)
RETENSIO PLC
distosia
anemia
susp. Placenta previa
rwyt penyakit jantung
cpd
X Manajemen Aktif Kala III
1 Injeksi Oksitosin 2 1
2 Peregangan Tali Pusat 2 1
3 Masase Fundus Uteri 2 1
XI pendokumentasian
1 Menggunakan Partograf 2 1
2 Catat di Buku KIA 2 1
XII Kondisi Ibu Pasca Persalinan:
1 Sehat 2 1
2 Komplikasi/masalah
Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
Ketuban Pecah Dini
Infeksi
preeklamsia
laserasi perineum
eklamsia postpartum
kelainan letak janin
Lain-lain (sebutkan)
Bekas CS
 Asma
RUI
PREMATUR, GEMELI,JANTUNG
anemia
3 Meninggal/BUFAS
Bulin Usia < 20 thn
Bulin usia 20 - 34 thn
Bulin Usia ≥ 35 thn
XIII Sebab Kematian Bulin /BUFAS:
1 Perdarahan
2 Infeksi
3 Eklamsia
4 Pre Eklamsia

kematian bulin oleh penyebab yang lain

5 (sebutkan)
JANTUNG

laporan kematian ibu bersalin

dilaporkan dalam laporan kronologi
kematian ibu bersalin
XIV Ibu Bersalin dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
XV Kunjungan Bufas :
a. Jumlah Bufas
1 KF1 2 1
Sesuai standar 2 1
Tidak sesuai standar
2 KF2 2 1
Sesuai standar 2 1
 Tidak sesuai standar
3 KF3 2 2 1
Sesuai standar 2 2 1
Tidak sesuai standar

b Bufas Mendapat :

1 Vit. A 2 kali (Umur 0 - 24 jam postpartum 2 1

c Deteksi Resiko yang di temukan :
1. Nakes
2. Mayarakat
XVI Bufas Komplikasi :
1 Haemoragic Post Partum (HPP)
2 Infeksi
3 eklamsi postpartum
4 bendungan ASI
5 mastitis
6 infeksi jalan lahir
TBC
anemia berat
7 thromboplebitis
8 Lain-lain (sebutkan)
Protein Urin positif 1
RETPLAC
CA kelenjar leher
XVIII Ibu Nifas dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
XVIII Kondisi Waktu Pulang
1 sehat 2 1
2 Meninggal

Ritaebang Tanalein Lamaole L.tanhole L.wohong

N0 Elemen Data
L P L P L P L P
XIX Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup 1 1 1
2 Lahir mati
3 Meninggal < 1 minggu (0-7 hr)
4 Meninggal > 1 minggu (8-28 hr)
5 Gemely (bayi kembar)
XX Sebab Kematian Neonatus :
1 Asfiksia
2 RDN
3 Tetanus
4 Prematur
5 BBLR
6 Bronchopneumonia
7 Kelainan Kongenital
8 Ikterik patologis
9 Hipotermi
10 Trauma Lahir
11 IUFD
12 Infeksi lainnya
13 Lain-lain (sebutkan)

XXI Tempat Kematian Neonatus

1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Pustu
4 Polindes
5 Poskesdes
6 BP
7 Rumah
8 dalam perjalanan
XXII Berat Badan Lahir :
1 BBL < 2500 gram
2 BBL > 2500 gram 1 1 1
XXIII Jumlah Nenatus Bulan ini 1 1 1
XXIV Kunjungan Neonatus :
1 KN1 1 1 1
2 KN2 1 1 1
3 KN3 1 1 2 1
XXV Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
1 Ya 1 1 1
< 1 Jam
> 1 jam 1 1 1
3 Tidak dilakukan IMD
 XXVI pemberian Vit K Profilaksis pada Bayi 1 1 1
XXVII Komplikasi Neonatal
1 Komplikasi Neo Yang di tangani di pusk
2 Komplikasi Neo Yang di Rujuk
XXVIII Alasan Neonatus Dirujuk :
1 Prematur/BBLR
2 BBLR
3 Kelainan kongenital
4 Trauma lahir
asfiksia
5 Lain-lain (sebutkan)susp sepsis

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Darius Sabon Ama

NIP.19770608 200112 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR
BULAN JANUARI 2021

Lewonam
Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I pamakayo Ongalereng
a
0 0 0 1 1 0 0 0 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1
1 1 1

1 1
1 1
1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1
 1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
 1 2 1
1 2 1

1 1 1

1 1 1

Titehena kalelu Nuhalolon Daniwato Bala II Bala I Lewonam pamakayo Ongalereng

a
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1 1

1 1

1 1
1
1 1 1

Yang Melapor

Ismiyati
NIP. 19890208 201704 2
karawtng Total Total %
0 6
6
6
6
0
2
4
0
0
6
0
0
6
0
5
0
1
0
0
0
0
6
0
0
1
3
0
0
0
0
2
0
0
0

-
-
1
-
5
-
-
-
-
-
-
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
5
5
-
6
6
-
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
6
-
6
6
 -
1 10
1 10
-
-
-
-
-

6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
-

Karawatu
Total Total %
ng
L P L+P L P
 - - -

3 3 6
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
3 3 6
3 3 6
- - -
3 3 6
3 3 6
1 7 3 10
- - -
3 2 5
- - -
3 2 5
- 1 1
 3 3 6
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-

Yang Melapor

Ismiyati
NIP. 19890208 201704 2 004