Kolom ini hanya didisi oleh Komnas PP KIPI

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Kode Sumber data :
Tgl terima : ………/………/20…..

Identitas pasien Tanggal lahir : ………../………./ ……….

Nama :……………………………………………………… Penaggung jawab (dokter)

Nama Orang Tua :……………………………………………………… Jenis Kelamin ……………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………… 1. Laki2. Perempuan Alamat(RS, Puskesmas, Klinik)

………………………………………………………………….. Bagi Wanita Usia Subur(WUS) ………………………………………………………………

RT/RW : ………/…….. Kel/ Desa………………………………… 1. Ham2. Tidak Hamil RT/RW : ………/…….. Kel/ Desa…………………………

Kec. : ………………………………………………………………… Kec. : ……………………………………………………………

Kab. Kota : ………………………………………………………………… KU Sebelum Diimunisasi : Kab. Kota : ……………………………………………………………

Prop : ………………………………………………………………… ………………………………………………………

Prop : ……………………………………………………………

Telp : ………………………………………………………………… ……………………………………………………Telp : ……………………………………………………………

Kode Pos : ………………………………………………………………… ……………………………………………………Kode Pos ……………………………………………………………

Pemberi Imunisasi: Dokter/Bidan/ Perawat/Jurim/……………...

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir

Pemberian
NO Jenis Vaksin Pabrik No.Bath
Tanggal Jam Oral/Intracutan/ Lokasi Jumlah Dosis
Subcutan/IM Penyuntikan

Tempat pemberian Imunisasi : 1. RS ; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan; 6 BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah; 9. Balai Imunisasi; 10. Bidan
Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu; 13. Pos Pin

Manifestasi kejadian Ikutan (keluhan, gejala Klinis)

Waktu gejala timbul Lama Gejala Perawatan/ Tindakan

Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal Jam mnt Mnt Jam Hari Tindakan Darurat

1 Bengkak Pada Lokasi Penyuntikan Rawat Inap

2 Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat jalan

3 Perdarahan lain………………..

4 Gatal

5 Bengkak pada bibir/kelopak mata/Kemaluan Kondisi Akhir Pasien

6 Bentol disertai gatal Sembuh

7 Muntah Tidak Sembuh

8 Diare Gejala Sisa

9 Pinsan (Sinkop) Meninggal

10 Kejang (Tgl…………………………..)

11 Sesak Nafas Tidak ada keterangan

12 Demam Tinggi( > 39° C)lebih dari 1 hari)

13 Pembesaran kelenjar aksila

14 Kelemalan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai

15 Kesadaran menurun

16 menangis menjerit terus menerus > 3 jam

17 Lain-lain : 1…………………………………………………………………