Kolom ini hanya diisi oleh Komnas PP KIPI

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI Kode sumber data : ..........................................
(KIPI) Tgl. terima : …./…./200
Identitas pasien Tanggal lahir : 11/12/2013
  Nama : MOH.IZZAM PRATAMA  Penanggung jawab (dokter)
Nama Orang Tua : MARHAMAH /
  SUHARTONO Jenis Kelamin 1  .........................................................................
  Alamat : DSN.LEKOH BARAT 1. Laki-laki; 2. Perempuan  Alamat (RS, Puskesmas, Klinik)
     ...........................................................................
  RT/RW : 010./004.Kel./Desa .BANGKES Bagi Wanita Usia Subur (WUS)    RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................
  Kec. : KADUR 1. Hamil 2. Tidak Hamil  Kec. : .........................................................
  Kab/Kota : .PAMEKASAN  Kab/Kota: ..........................................................
  Prop. : JAWA TIMUR KU sebelum imunisasi :    Prop. : ..........................................................
  Telp. : 081939312980 BGM    Telp. : ..........................................................
Kode Pos: 6 9 3 5 5   Kode Pos:

Pemberi Imunisasi :  Dokter / Bidan / Perawat / Jurim/ ....................

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik No. Batch Oral / intrakutan / Lokasi
Tanggal Jam Jumlah dosis
subkutan / i.m penyuntikan
STATENS SERUM
INSTITUT S Artillevej
1 BCG 2300 Cph.S Denmark 112052 A 10.02.2014 09.30 INTRAKUTAN BAHU KANAN 0,05 ML
2
3
POLIO Bio farma 2013113 10.02.2014 09.30 ORAL - 2tetes

Tempat pemberian imunisasi : 7 1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah;
9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN
Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)
Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan
M Tindakan darurat
Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal Jam n Mnt Jam Hari
t
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat inap
Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
Perdarahan lain ...........................................
Gatal Kondisi akhir pasien
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh
Bentol disertai gatal Tidak sembuh
Muntah 10.02.2014 20.00 20 Gejala sisa
Diare √ Meninggal
Pingsan (sinkop) ( tgl.11.02.2014 )
Kejang Tidak ada keterangan
Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus > 3 jam
Lain-lain 1. Tidak mau menetek 11.02.2014 10.00 4
2. .......................................................
Diagnosis
Neuritis Meningitis
Ensefalitis brankhialis Syok anafilaksis Purpura trombositopenia
Ensefalopati Abses Urtikaria Kejang demam Hemofilia
Sindrom Guillain Barre Abses dingin BCGitis Sepsis APCD
Poliomielitis paralitik Selulitis Limfadenitis BCG Hipotonik hiporesponsif Eritema multiform

Pengobatan KIPI Tindakan penanganan KIPI

Adrenalin Kortikosteroid Antipiretik ..........................
Infus Antihistamin Antibiotik ..........................

Obat-obat yang sedang diberikan Data laboratorium penunjang KIPI

.......................... .......................... ..........................
.......................... .......................... ..........................
Diagnosis lain: alergi, kelainan sejak lahir, pengobatan khusus Riwayat efek samping obat/vaksin yang pernah dialami

Berita KIPI diperoleh dari : keluarga PAMEKASAN tanggal .28./.02/2014

Nama : SUHARTONO Tanda tangan petugas
Hubungan dengan pasien : ORANG TUA
Tanggal : 21./02/2014
( LIYA ARYATI. SKM.MSI. )

                           

RAHASIA FORMULIR PELAPORAN KIPI

                           
   
     
   
     
   
     
   
Untuk diserahkan
    kepada :  
  Komite Daerah PP-KIPI  
    Provinsi ………………………  
  ……………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………
  di-  
    ……………………………………..  
   
     
   
                           

                           
   
   
   
PENGIRIM
  :  
   
  Nama :  
  Keahlian :  
  Alamat :  
Nomor
  Telepon :  
  Fax :  
  E-mail :  
   
   
   
   
   
   
                           
 

                           

   
   
   
   
   
PENJELASAN
  :  
   
  1 Pelaporan KIPI dimaksud untuk memantau semua kejadian yang timbul  
  setelah pemberian imunisasi.  
  2 Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai
  bahan untuk melakukan penelitian kembali vaksin yang beredar serta untuk
melakukan tindakan perbaikan yang
  diperlukan.  
  3 Kerahasian data pasien & pelapor akan dijamin dan data digunakan sebagai
  dokumen ilmiah.