Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI

(KIPI) SERIUS Tgl. terima : 21/12/2021
Identitas pasien Tanggal lahir : 05/01/1962
 Penanggung jawab (dokter Spesialis,
  Nama : JARIAH dokter, Pimpinan)
  Nama Orang Tua : Jenis Kelamin 2  dr. ASMALA SARI
 Alamat Pelayanan Imunisasi (RS,
  Alamat: JL SAMIKUN 1. Laki-laki; 2. Perempuan Puskesmas, Klinik)
  ..........................................................    UPT PUSKESMAS SELATBARU
  RT/RW : 001/002 Kel./Desa PASIRAN Bagi Wanita Usia Subur (WUS)  2  RT/RW : ....../...... Kel./Desa SELATBARU
  Kec. : BANTAN 1. Hamil 2. Tidak Hamil  Kec. : BANTAN
  Kab/Kota : BENGKALIS  Kab/Kota: BENGKALIS
  Prop. : RIAU KU sebelum imunisasi :    Prop. : RIAU
  Telp. : BAIK    Telp. :
Kode Pos:   Kode Pos:

Pemberi Imunisasi :  Perawat

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch Oral / intrakutan / Lokasi Jumlah
Tanggal Jam
subkutan / i.m penyuntikan dosis
1 CORONAVAC SINOVAC 21/12/2021 I.M DELTOID 0,5 ML
2
3
4

1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8.

Tempat pemberian imunisasi : Sekolah;
9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan
Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari Tindakan darurat
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
v Rawat Inap (tgl
Perdarahan pada lokasi penyuntikan 21/12/2021)
Dirujuk
Perdarahan lain.................................................... ke........................
Kemerahan lokal (tgl......................... )
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi akhir pasien
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan √ Sembuh
Bentol disertai gatal Meninggal
(tgl ..............................
Muntah ..)
Diare
v Pingsan (sinkop) 21/12/2021 15 30 10
Kejang
Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
v Kesadaran menurun 21/12/2021 15 30 10
Menangis menjerit terus menerus > 3 jam
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................

Apakah ada anak lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
√ Tidak
Apakah ada anak lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
√ Tidak

Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu)
RIWAYAT DM TIPE II. PADA SAAT SKRINING PASIEN MENGAKU MINUM
OBAT RUTIN.
 SELATBARU, tanggal 21/12/2021
Berita KIPI diperoleh dari :
Nama : Tanda tangan pelapor pemberi imunisasi
Hubungan dengan pasien :
Tanggal : 21/12/2021

( dr. Asmala Sari ) (Suryadi, AMK)