Jurnal Penelitian Radiölogi

1
By : Rickky_kurniawan@2010
Gambaran Dari Cairan Pleura Dalam Jumlah Yang Sedikit
Bagian I – Efusi Pleura
Igor Kocijančič
Department of Radiology, Institute of Oncology, Ljubljana, Slovenia
Latar belakang – efusi pleura dalam jumlah yang sedikit belum dapat di
identifikasi melalui gambaran radiografi dada yang konvensional, tetapi dapat
menjadi temuan yang penting, melalui torakosentesis terkadang mengarah kepada
diagnosis pasti dari carsinomatosis pleura, infeksi atau transudate.
Sebuah tanda meniscus yang kecil dan perubahan letak medial dari sudut
costophrenic merupakan satu-satunya tanda pasti dari akumulasi cairan pada foto
x-ray dada posteroanterior. Pada gambaran lateral ditemukannya tanda meniscus
yang kecil pada sudut costophrenis posterior merupakan tanda adanya efusi pleura
dalam jumlah yang sedkit.
Kesimpulan – radiografi dada posisi lateral decubitus telah digunakan selama
bertahun-tahun untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Dalam sepuluh
tahun terakhir ultrasonografi dari rongga pleura menjadi metode utama untuk
mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit.
Kata Kunci : Efusi Pleura ; Radiografi Thorax
Pendahuluan
Cairan dalam jumlah sedikit (5-20ml) sering ditemukan dalam ruang pleura pada
individu yang sehat. Data mengenai jumlah cairan pleura yang paling sedikit
dapat dideteksi dengan menggunakan metode imaging yang bervariasi, tetapi
secara umum berada pada rentang area yang sama, apakah itu menggunakan
pemeriksaan computed tomography, sonography atau x-ray. Dengan adanya
sonografi maka dapat menunjukkan adanya sejumlah kecil cairan pleura.
Dalam literature hanya didapatkan beberapa artikel yang membandingkan
ketebalan efusi pleura sebagaiaman terlihat pada sonografi dengan x-ray dan
Jurnal Penelitian Radiölogi
2
By : Rickky_kurniawan@2010
jumlah cairan yang diaspirasi. Selain itu tidak terdapat kesepakatan mengenai
definisi dari efusi pleura yang sedikit pada sonografi. Sehingga, definisi kami
mengenai efusi pleura yang sedikit meliputi efusi klinis yang tersembunyi, dimana
biasanya penemuan yang tidak diduga pada pemeriksaan x-ray dan atau
ultrasonografi diartikan untuk alasan yang berbeda.
Radiografi dada konvensional
a. Posisi tegak posteroanterior (PA)
Definisi efusi pleura yang sedikit tidak dapat digunakan untuk cairan pleura
yang dapat terlihat jelas pada foto dada PA, karena diketahui bahwa jumlah
cairan sebanyak 175-500 ml dapat tersembunyi dalam rongga pleura. Pada
tahap awal dengan pasien posisi tegak lurus, cairan akan cenderung untuk
terakumulasi pada posisi infrapulmonary jika rongga pleura tidak terdapat
adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga membentuk efusi subpulmonary.
pada umumnya dapat setujui bahwa gravitasi mungkin merupakan faktor
utama yang menentukan lokasi cairan, walaupun para investigasi mengaitkan
hubungan dengan elastisitas paru, atelektasis basal dan juga tegangan
permukaan. Hampir bersamaan dengan akumulasi dari infrapulmonary, cairan
pleura akan terlihat pada sulcus costophrenic dan dapat terlihat pada awalnya
sebagai perubahan letak medial dari sudut costophrenic dan kemudian telihat
gambaran diafragma yang tumpul.
Gambar 1a. Pada X-ray dada posisi tegak lurus : terlihat tanda meniscus yang
kecil pada sinus phrenicocostal kiri.
Jurnal Penelitian Radiölogi
3
By : Rickky_kurniawan@2010
Gambar 1b. Posisi lateral dekubitus kiri : terlihat lapisan cairan dengan
ketebalan >1,5 cm (sekitar 300 ml cairan pleura).
Davis et al, telah menunjukkan bahwa batas atas yang terbebas dari efusi
pleura adalah horizontal dan berlokasi pada batas apeks dari densitas
berbentuk meniscus. Sinar x-ray menembus kedalaman yang cukup tebal dari
cairan di perifer thorak dimana cairan berkaitan dengan sinar.
Gambar 2a. Hanya terlihat perubahan letak medial dari sudut costophrericus
pada X-ray dada posisi tegak lurus.
Jurnal Penelitian Radiölogi
4
By : Rickky_kurniawan@2010
Gambar 2b. Terdapat lapisan cairan setebal 1 cm (200 mm cairan) pada
posisi lateral dekubitus kiri.
Gambar 3. Posisi pasien selama pemeriksaan pada X-ray dada dengan posisi
lateral dekubitus kiri. Setelah bersandar selama 5 menit pada pinggang dalam
posisi trendellenburg, maka sinar X-ray yang sentral diarahkan pada dinding
thorax lateral.
Kami mengajukan bahwa tanda meniscus yang kecil (gambar 1a, 1b) dan
perubahan letak medial dari sudut costophrenic (gambar 2a, 2b) merupakan
tanda utama dari adanya akumulasi kecil dari cairan pada posisi PA. pada
kasus ini 200-300ml cairan dapat dievakuasi dari rongga pleura dan mungkin
masih terdapat sedikit sisa cairan setelah thorakosentesis. Kami tidak
sependapat dengan pengarang yang mengatakan bahwa tanda meniscus
dengan satu setengah hemi diafragma yang tumpul merupakan tanda dari efusi
pleura yang sedikit.
Jurnal Penelitian Radiölogi
5
By : Rickky_kurniawan@2010
b. Posisi lateral tegak lurus
pada penelitian mengenai model roentgen patologi Collins menunjukkan
bahwa sedikitnya 25ml dari cairan pleura ( cairan saline yang disuntikkan )
pada radiogram dada lateral tegak lurus dapat dideteksi sebagai akumulasi
cairan subpulmonic di posterior sulcus costophrenic, tetapi hanya dengan
adanya pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya. Hal tersebut tidak dapat
dijadikan acuan dalam praktek, sehingga kami mengusulkan adanya penemuan
tanda meniscus yang kecil di posterior atau sudut costophrenic sebagai tanda
dari efusi pleura yang sedikit pada posisi lateral.
Beberapa pengarang juga berpendapat bahwa junction dari beberapa fisura
mayor dan diafragma sering menjadi tempat berkumpulnya sejumlah cairan
pada efusi pleura seperti yang terlihat pada radiogram dada dengan posisi
lateral tegak lurus. Kita dapat melihat tandanya berupa bayangan lurus
triangular pada kontur diafragma anterior. Kami menganggap sulit untuk
menginterpretasikan tanda tersebut tanpa x-ray dada lateral sebelumnya dan
terutama pada kasus terdapatnya lapisan lemak pada mediastinum anterior.
c. Posisi Lateral Decubitus
radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun untuk
mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Posisi ini pertama dikemukakan pada
hasil karya Rigler. Peneliti lain juga telah mengembangkan teknik dan dengan
menggunakan cadaver, mereka dapat menunjukkan bahwa volume cairan
pleura dapat terdeteksi bahkan dengan jumlah yang paling sedikit yaitu 5ml.
Rigler tidak menggunakan paparan pada ekspirasi, akan tetapi, dia juga tidak
menghadapkan sinar utama pada dinding dada lateral, sejajar dengan level
cairan yang diharapkan. Kemudian teknik yang telah disempurnakan
diperkenalkan oleh Hessen, berbarengan dengan elevasi dari pinggang pasien
(gambar 3), dimana paparan terhadap ekspirasi disebutkan dalam karya Muller
dan Lofstedt, tetapi hal tersebut tidak dapat diterima oleh sebagian besar
kalangan.
Jurnal Penelitian Radiölogi
6
By : Rickky_kurniawan@2010
Jumlah cairan pleura yang dapat dideteksi dengan cara tersebut telah di coba
ulang pada percobaan dengan menggunakan cadaver dengan mengkondisikan
cairan sedikitnya 5ml. ini mungkin kurang dapat diandalkan pada praktek
klinik dikarenakan hasil yang tidak tepat pada torakosentesis.
Gambar 4. Terlihat lapisan cairan pleura setebal 1 cm pada posisi lateral
dekubitus kanan pada pasien dengan penyakit jaringan ikat sistemik.
Pada posisi lateral decubitus, criteria untuk efusi pleura yang sedikit adalah
terdapatnya densitas dengna ketebalan setidaknya 3mm ( tidak lebih dari
15mm), dengan level horizontal pada dinding dada lateral. (gambar 4)
Gambar 5a. Radiografi X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri pada
pasien dengan kanker paru lobus kiri bawah. Foto diambil pada saat inspirasi
dan tidak menunjukkan adanya efusi pleura.
Penelitian Kocijancic menunjukkan bahwa posisi lateral decubitus yang
diambil pada ekspirasi memberikan kontribusi yang penting dalam sensitivitas
diagnosis dari pemeriksaan radiologis, dimana ketebalan lapisan cairan
berubah saat inspirasi dan ekspirasi. Teknik yang lebih baik ini dapat
Jurnal Penelitian Radiölogi
7
By : Rickky_kurniawan@2010
memfasilitasi dalam mendiagnosis adanya efusi pleura yang sedikit (gambar
5a, 5b) dan peningkatan kemampuan untuk mengenali artefak seperti misalnya
lipatan kulit, lapisan kulit dan lemak subkutan.
Gambar 5b. Radiografi X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri pada
pasien dengan kanker paru lobus kiri bawah. Foto diambil pada saat ekspirasi
yang menunjukkan dengan jelas adanya lapisan cairan dengan ketebalan sekitar 5
mm.
USG thorax
Pada dekade terakhir ultrasonografi (US) dari rongga pleura menjadi metode
utama untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit. Kriteria US
untuk menentukan efusi pleura adalah : setidaknya zona anechogenic memiliki
ketebalan 3mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan
lapisan cairan antara ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi
pasien. Karena US adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan
pengukuran sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada.
Membandingkan US dada dengan radiografi ekspirasi posisi lateral decubitus,
Kocijanjic menunjukkan bahwa keduanya terlihat sebagai metode yang efisien
untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit tetapi US dapat
menilai ketebalan dari lapisan cairan lebih akurat dibandingkan dengan radiografi.
Ini menarik karena pada penelitian ini tanda utama, yang dapat
mendemonstrasikan efusi dalam jumlh sedikit, adalah serupa dalam hal
bagaimana melakukannya; yaitu perubahan lapisan cairan pada saat inspirasi dan
Jurnal Penelitian Radiölogi
8
By : Rickky_kurniawan@2010
ekspirasi ( gambar 6). Ketebalan lapisan cairan antara 3 – 15 mm dapat ditemukan
dengan menggunakan kedua cara pemeriksaan tersebut. Pada radiogram dada
tegak lurus, hanya perubahan letak medial dari sudut costophrenis dan adanya
tanda meniscus yang kecil terdeteksi pada 40% pasien.
Gambar 6. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar
menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk
kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selama
ekspirasi ( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).
Gambar 7. Diagram menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser
selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.
Mereka telah memperkenalkan metode pemeriksaan US dengan apa yang disebut
sebagai “elbow position”. Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada
Jurnal Penelitian Radiölogi
9
By : Rickky_kurniawan@2010
posisi lateral decunitus selama 5 menit ( serupan dengan radiografi dada posisi
lateral decubitus) kemudian pemeriksaan US dilakukan dengan pasien bertumpu
pada siku (gambar 7). Maneuver ini memungkinkan kita untuk mendeteksi efusi
subpulmonal yang sedikit, karena cairan cenderung akan terakumulasi dalam
pleura diaphragmatic pada posisi tegak lurus.
Pada karya Wu, tanda yang disebut “fluid colour” di jelaskan sebagai indicator
yang berguna untuk membedakan antara ketebalan pleura dan efusi pleura dan
mambantu diagnosis pada skala abu-abu US untuk efusi pleura yang minimal.
Kami beranggapan bahwa tanda tersebut tidak berguna sebagai tanda untuk
mendiagnosis jika jumlah cairan sangat sedikit.
Kesimpulan
Ultrasonografi (US) dan radiografi klasik, keduanya memiliki metode yang
efisien untuk mendemonstrasikan efusi pleura yang sedikit. Untuk hasil yang lebih
memuaskan, ketepatan dari teknik yang telah dijelaskan mungkin merupakan hal
yang penting. (posisi pasien yang tepat saat radiografi lateral decubitus dan saat
pemeriksaan US dada, pemeriksaan US tegak lurus)

a. Gejala Utama.

Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu.

Gejala yang paling sering timbul adalah sesak (Davey., 2003), berupa rasa penuh dalam

dada atau dispneu (Ward et al., 2007). Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak (Davey.,

2003), berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul (Ward et al., 2007). Adanya gejala-

gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis

(pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk,

banyak riak.

Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan

pleural yang signifikan

b. Pemeriksaan Fisik.

 Inspeksi. Pengembangan paru menurun, tampak sakit, tampak lebih cembung

 Palpasi. Penurunan fremitus vocal atau taktil

 Perkusi. Pekak pada perkusi,

 Auskultasi. Penurunan bunyi napas

Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub. Apabila terjadi

atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan bunyi napas

bronkus (Ward et al., 2007).

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena

cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam
pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah

pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung

(garis Ellis Damoiseu).

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani

dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah

pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi

daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.