EFUSI PLEURA

ANATOMI NORMLA DAN PHYSIOLOGI PLEURA SPACE

1. Anatomi

Parietal pleura line berada disisi dinding thorak dan pleura viseralis melekat pada permukaan parenkim
paru, termasuk berhadapan dengan mediastinum dan diafragma. Pleura yang terlipat membentuk celah
intralobular yang obliq yaitu fisura mayor dan minor dikanan. Hanya fissure mayor dikiri. Ruang antar
pleura visceral dan parietal terisi secara normal hanya 2 sampai 5 ML cairan pleura.

2. Fisiologi

Normalnya, beberapa ratus militer cairan pleura diproduksi dan direabsorbsi setiap hari. Cairan pleura
diproduksi oleh pleura parietal dari capiler pulmonary dan direabsorbsi oleh pleura viseralis dan oleh
drainase limfatik melalui pleura parietal.

MODALITAS UNTUK MENDETEKSI EFUSI PLEURA

Foto convensional biasanya langkah awal dalam mendeteksi efusi pleura. Modalitas lain menggunakan
computed tomography (CT) dan USG. CT dan USG lebih sennsitiv dalam mendeteksi cairan yang sangat
sedikit. CT adalah yang terbaik untuk mengevaluasi penyakit dengan efusi atau pada opasitas komplit
pada hemithorak pada efusi. USG terutama bias menolong untuk mengarahkan sebuah intervensi untuk
mengeluarkan cairan pleura.

PENYEBAB EFUSI PLEURA

Cairan terakumulasi dirongga pleura ketika kecepatan pembentukan cairan melebihi kecepatan
reabsorbsi.

Meningkat pembentukan cairan pleura dapat disebabkan oleh :

1. peningkatan tekanan hidrostatik (Transudat)

 seperti gagal jantung kiri  darah tertahan kemudian peningktan pembuluh darah pulmonary
sehingga cairan keluar ke pleura.

2. penurunan tekanan onkotik (Transudat)

 hipoalbumin.
 Sirosis
  Sindrom Nefrotik

3. meningkat permeabilitas kapiler (eksudat)

 Malignansi
 Empyema
 Pada hemotorak yang cairan dengan hematocrit >50%
 Sebuah chylothorak  efusi karena adanya kebocoran dari saluran limfe rongga dada dan
kerusakan ductus toratikus oleh karena tindakan bedah jantung.

Menurunya fungsi reabsorbsi :

1. menurunnya penyerapan limfatik  blockade limfatik oleh tumor atau menurunya tekannan vena
sehingga terjadi penurunan melalui duktus toraks

SISI SPESIFIK DARI EFUSI PLEURA

Penyakit tertentu cendrung membentu efusi pleura satu sisi atau keduanya.

a. Efusi bilateral

 Congestive heart failure  biassanya menghasilkan jumlah cairan yang sama di kedua
hemithorak, jika jumlahnya sangat berbeda adalah suspek parapneumonic efusi atau
malignansi.
 Lupus erythematosus  kalau hanya satu sisi biasanya sebelah kiri.

b. Efusi kadang bilateral lebih sering unilateral

 Tuberculosis
 Thromboemboli pulmonary
 Trauma

c. Efusi pleura sebelah kiri

 Pancreatitis
 Obstruksi duktus toratikus distal
 Dressler sindrom

d. Efusi pleura kanan

 Penyakit di liver dan ovarium

 Remathoid arthritis
 Obstruksi duktus toratikus proximal

MENGETAHUI PERBEDAAN TANDA DARI EFUSI PLEURA

Yang mempengaruhi tampakan foto cairan pleura bergantung pada posisi pasien, gaya gravitasi,
jumlah cairan, dan derajat elastisitas paru.

1. EFUSI SUBPULMONAL

Dipercaya bahwa semua efusi pleura pertama terjadi di subpulmonic dibawah paru-paru antara
pleura parietal yang melapisi permukaan superior diafragma dan pleura visceral dibawah lobus
bawah.

Jika efusi pleura secara keseluruhan terletak di subpulmonal. Akan menjadi sulit untuk deteksi
melalui radiografi konvensional, kecuali terajdi perubahan kontur seperti diafragma tetapi
sebenarnya adalah permukaan permukaan cariran paru bawah paru.

Subpulmonic berbeda dengan lokulated.

 DRESSLER SYNDROME

Atau dikenal dengan sebagai postmiokardial infarction sindrom, terjadi 2-3 minggu setelah
transmural myocardial infarction, menghasilkan efusi pleura kiri, efusi pericardial, patchy airspace
disease pada paru bagian basal.

MENGETAHUI EFUSI PLEURA SUBPULMONAL.

SISI KANAN SISI KIRI

Frontal view Lateral view Frontal view lateral
hemi diafragma pada Posterior, Pada foto frontal, lbeih Tampak
sisi lateral lebih tinggi hemidiafragma dari 1 cm jarak antara hemidiafragma
dibandingkan bagian melengkung, saat udara gaster dan membulat
normal diagfragma. bertemu dengan hemidiafragma kiri. posterior, tetapi
Lebih sulit untuk fissure major Tepi padda area paru di mengubah
mengenal kanan membentuk datar dan titik panah putih tidak konurnya saat efusi
dibandingkan kiri kemduian membentuk mempresentasikan nyata bertemu dengan
karena densitas hepar garis turun di anterior. itu hemigiafragma kiri, fissure mjor.
yang sama dengan yang telah dibuat tak
cairan pleura terlihat oleh cairan pleura
diatasnya. yang menumpuk
diatasnya, itu adalah
 permukaan anatar efusi
dan dasar paru. Dan sinus
costofrenikus tumpul
Efusi subpulmonik akan terus berkembang, dan pertama akan mengisi dan membuat tumpul sinus
kostofrenikus yang terlihat pada foto lateral dengan jumlah cairan 75 ml, ketika efusi mencapai
300ml dan membuat costofrenikus tumpul dan terlihat pada foto frontal.

Penebalan pleura yg disebabkan oleh fibrosis bisa membuat sinus costofrenicus tumpul.

Solusi  jaringan fibrosis menghasilkan karakter ski slope appearance (lereng ski), tidak seperti
meniscus sign pada efusi pleura. Penebalan pleura karena jaringan fibrosis tidak akan berubah
walaupun perubahan posisi pada pasien seperti pada efusi pleura.

MENISCUS SIGN

Karena elastisitas alami paru-paru, cairan pleura akan tampak lebih tinggi dibagian lateral
dibandingkan medial. Tanda itu disebut dengan meniscus sign.

Pada proyeksi lateral, cairan mengambil bentuk U, menaik tinggi secara anterior dan posterior (Gbr.
8-7). Mengidentifikasi kepadatan paru-paru abnormal yang menunjukkan bentuk meniscoid sangat
sugestif dari efusi pleura.

Pengaruh posisi pasien pada penampilan

Cairan pleura Saat pasien dalam posisi tegak, cairan pleura jatuh ke dasar rongga toraks karena
adanya gaya gravitasi. Ketika pasien dalam posisi terlentang, efusi yang mengalir bebas yang sama
akan melapisi sepanjang rongga pleura posterior dan menghasilkan kabut homogen di seluruh
hemitoraks bila dilihat langsung. (Gambar 8-8).

Tergantung pada derajat berbaring pasien, bidang paru-paru bagian atas mungkin tampak lebih jelas
(lebih hitam) jika pasien tegak dan cairan mengendap di dasar dada atau lebih padat (lebih putih)
saat pasien menjadi lebih telentang dan efusi mulai melapisi posterior. Perubahan penampilan ini
bisa terjadi dengan hal yang sama volume cairan pleura terdistribusi ulang karena posisi pasien.

Posisi lateral decubitus pada efusi pleura

Efek posisi pasien pada lokasi cairan pleura dapat digunakan untuk keuntungan diagnostik dengan
meminta pasien berbaring pada sisi yang mengandung efusi saat melakukan eksposur dada
menggunakan sinar x-ray diarahkan secara horizontal. Jika pasien berbaring di sisi kanan, itu disebut
 pandangan dekubitus lateral kanan dada, dan jika pasien berbaring di sisi kiri, itu disebut pandangan
dekubitus lateral kiri dada.

Foto lateral decubitus dapat di gunakan untuk :

1. mengkonfirmasi adanya efusi pleura

2. menentukan apakah ada efusi pleura yang mengalir di ruang pleura.

3. untuk mengetahui sebagian dari paru-paru dibawahnya terdapat efusi

Jika efusi pleura bisa mmengalir bebas di rungga pleura, cairan akan membentuk karakteristik bandlike
area dengan kepadatan yang meningkat disepanjang margin bagian dalam sangkar dada pda sisi tubuh
yang bergantung.

Dengan foto decubitus lateral kanan, sisi kanan pasien akan tergantung dan efusi pleura kanan akan
melapisis permukaan yang bergantung. Dengan foto decubitus lateral kiri, sisi kiri akan tergantung dan
efusi pleura kiri akan melapisi sepanjang permukaan yang bergantung. (fig 8-9)

Mungkin ada cairan pleura tidak dapat mengalir bebas kaeran adanya adhesi atau perlengketan, itu
biasanya pada loculated effuse.

Dengan mellihat decubitus bisa memperlihatkan efusi yang kecil 15-20ml. tetapi dengan CT scan bisa
memperlihatkan cairan yang lebih sedikit dari pada decubitus.

Jangan melakukan foto lateral decubitus pada thorak jika itu adalah opasitas hemithorak, karena itu
tidak akan merubah posisi dari cairan dan cairan yang mengapung tidak akan terlihat . CT scan dada
adalah cara yang lebih baik untuk mengevaluasi pada kasus opasitas hemitthorak karena efusi.. (fig 8-12)

Ketika hemithorak pada orang dewasa akan teris sekitar 2L cairan, dan hemithorak akan opasitas, itu
dapat membuat paru menjadi kolaps (atelectasis).

Efusi yang luas akan menjadi opaq pad foto conventional thorak yang menutupi apapun penyakit yg
mungkin di paru paru. CT adalah modalitas yang digunakan untuk memviualisasikan paru-paru pada
kasus efusi pleura yg besar. Efusi yang besar dapat mendorong organ mediastinum. (fig 8-11)

B. LOCULATED EFUSI

Adhesi pada rongga pleura, penyebab paling banyak adalah infeksi atau hemothorak dan adapat
membatasi mobilitas normal efusi pleura sehingga efusi pleura tetap berada dilokasi yang sama walau
pasien dalam posisi apapun.
Efusi loculated dapat di curigai bila efusi memiliki bentuk atau lokasi yang tidak biasa di thorak misalnya
efusi yang tak terpengaruh gravitasi dengan tetap di bagian thorak tertentu tanpa di pengaruhi
perubahan posisi baik erect maupun decubitus (fig. 8-13) atau pada CT thorak posisi supine.

Mereka dapat dikenali dari kepdatan opasitas yang meningkat yang memisahkan paru-paru berisi udara
dari tepi antara coste dan paru-paru . (fig 8-15).

PSEUDOTUMOR

Kumpulan cairan pleura yang berbatas tegas yang berada di antara lapisan interlobar paru atau lokasi
subpleuratepat dibawah celah. Itu adalah cairan transudate yang hamper selalu terjadi pada pasien
dengan gagal jantung kongestif.

Gambaran : bentukanya lentikuler, 75% paling sering terjadi di celah minor, dan bentuk bulat dan
ujungnya meruncing karena menyusup ke fisurra, mirip seperti bentuk lemon. Mereka cendrung tidak
mengalir bebas dengan perubahan posisi pasien.

Dan biasanya akan menghilang ketika CHF sudah di obati, dan akan muncul lagi pada posisi yang sama
jika pasien kambuh. (fig 8-14).

EFUSI LAMINAR

Adalah bentuk efusi pleura dimana cairan terlihat bentuk padat tipis disepanjang dinding dada lateral,
terutama didekat sudut kostofrenikus laeral, tidak seperti efusi pleura biasa.

Efusi laminar hamper selalu disebabkan oleh peningkatan tekanan atrium kiri, seperti pada gagal
juantung kongestif atau skunder akibat metastase keganasan limfatik. Mereka biasanya tidak mengalir
bebas.

Mereka dapat dikenali dari opasitas yang memisahkan paru-paru dari tepi bagian dalam tulang koste.
(fig 8-15).

HYDROPNEUMOTHORAKS

Adanya udara di rongga pleura (pneumothorak) dan abnormal cairan dirongga pleura (efusi
pleura/hidrotorak, inilah yang disebut hydropneumothoraks. Adanya udara dan cairan di rongga pleura
akan menghasilkan gambaran air-fluid level. (fig 8-16)

Penyebab

- Trauma
- Surgery
- Tindakan thoracosintesis. : udara memasuki ruang pleura.